Hasi parenymás szervek képalkotó módszerei

14. Hasi parenchymás szervek diagnosztikai vizsgálómódszerei

(máj, epeutak, epehólyag, pancreas, lép)

Írta: Kollár Attila és Karlinger Kinga

 

14.1. MÁJ

 

14.1.1. Anatómiai háttér

A máj a legnagyobb hasi parenchymás szervünk, átlagos testalkatú felnőtt esetében súlya 1500 – 1600 gramm között van.
A jobb oldali hypochondriumban, a rekesz alatt helyezkedik el. A bal lebeny lateralis széle normális esetben a gyomor kisgörbületének kezdetéig húzódik, azonban variációs esetben egészen a bal oldali rekeszkontúr alá, a lép fölé-elé is terjedhet. A jobb lebeny caudalis vége normális nagyság esetében a jobb vese középső-alsó harmadának határáig ér, ez a vese fejlődési rendellenessége, helyzeti variációja esetén változhat.
Nőkben gyakrabban előforduló alaki variáció a Riedel-lebeny, amelynél a jobb lebeny alsó, lateralis csúcsa mélyen lelóg, rajta kis lefűződés látszik. A bal lebeny izolált hypertrophiája és megkisebbedése is ritkán előfordulhat, különösebb pathológiai háttér nélkül. Dominálóan a jobb lebeny rekeszi felszínénél alaki variációt jelentő, többszörös fissurák is jelentkezhetnek. Igen ritka fejlődési variáció a situs inversus, amikor a máj bal oldalon, a rekeszkontúr alatt, a bal oldali hypochondriumban helyezkedik el. Fejlődési variációt jelent még a harántmáj is.
Speciális élettani funkciójából és anatómiai szerkezetéből (kettős vérellátás: a. hepatica, v. portae) adódóan különböző képalkotó módszerekkel is igen összetett módon vizsgálható.
A máj szegmentális anatómiájának ismerete (Quinaud-szerinti szegmentális beosztás) (1. ábra) alapvető fontosságú az intrahepatikusan talált pathológiás eltérések pontos megjelölésében, lokalizációjában.

 
Ugyancsak igen fontos a létező artériás vérellátási variációk (a. hepatica rendszere) pontos ismerete mind a sebészeti, mind az intervenciós onkoradiológiai (TAE, TACE) kezelések tervezése, kivitelezése, alkalmazása során.

14.1.2. A máj és az epeutak képalkotó módszerei

 

14.1.2.1. Röntgen vizsgálat

A natív hasi röntgen vizsgálaton a máj árnyéka típusos esetben jobb oldalon a rekesz alatt látható (2. ábra).

 
Parenchymás szerv lévén csak akkor látunk valamilyen körülírt röntgen eltérést a vetületében, ha az jelentősebben eltérő sugárfogó vagy sugáráteresztő képletként jelentkezik. Így sugárfogó képletként meszes falú echinococcus cystával, meszes epekővel, esetleg porcelán epehólyaggal találkozhatunk. A sugáráteresztő gázgyülemek pedig utalhatnak alakjukból, elhelyezkedésükből és mennyiségükből adódóan epeutakban lévő gázgyülemre (normál posztoperatív állapot vagy pathológiás eltérés, pl. epekőileus esetén), esetleg májtályogon belüli gázbuborékokra is.

14.1.2.2. Ultrahang

Megfelelően beállított, jó felbontású UH készüléket alkalmazva igen szenzitív képalkotó módszernek tarthatjuk, azonban nem kellően specifikus és – a többi UH vizsgálati technikához hasonlóan – igen vizsgálófüggő módszer.
A komplex hasi UH vizsgálatot, egy 3-5 MHz között működő konvex vizsgálófejjel, általában a máj UH vizsgálatával kezdjük (3. ábra), melyet mély belégzés mellett subcostalis irányból végzünk leggyakrabban. Anatómiai variációk esetén, magasabb rekeszállásnál, nem megfelelő légzéskooperáció esetében, illetve posztoperatív állapotokban (felhasi régióban lévő drainek esetén) igen fontos lehet az intercostalis leképezés (4. ábra).

 
Anatómiai szervezeti egységként a máj-epeutak-epehólyag egésze kerül ilyenkor megítélésre és leírásra.
Szükséges megjegyezni, hogy csúcskategóriájú készülékeken, nagyobb vizsgálati tapasztalattal rendelkező radiológus számos esetben jelentős plusz információkhoz juthat egy adott intrahepatikus májeltérés ismételt, célzott UH vizsgálata során (tehát nem feltétlenül a következő lépcső a CT vizsgálat…!). A progresszív betegellátásnak ezt a speciális, nem eléggé elismert és alkalmazott formáját is szükséges mindinkább szem előtt tartanunk.
Az UH vizsgálat korlátlanul ismételhető, jól hozzáférhető, relatíve olcsó vizsgálómódszer, melynél az alapvizsgálat a 2D real-time UH, melynek értékét értékét a color duplex UH vizsgálattal jelentősen emelhetjük. Gócos májbetegségek, pathológiás keringési állapotok esetén UH kontrasztanyagos vizsgálattal nagy mértékben növelhető a specificitás. Az áramlás iránya (color) és kvantitatív mértéke ( Doppler spektrum) is pontosan meghatározható az egyes kórfolyamatokban az intrahepatikus artériákat és vénákat illetően.
A máj UH vizsgálatát követően nyilatkoznunk kell a leletben annak méretéről, alakjáról, echoszerkezetéről, esetleges alaki variációról, fokális eltérésről, valamint természetesen a máj környezetében talált eltérésekről is (pl. ascites, tályog, vese, mellékvese, jobb colonfél pathológiás eltérései).
A normál májszövet echogenitása összességében enyhén echodús képet ad, melyet a benne lévő kötőszöveti struktúrák, kis vénák, kis artériák és epeutak összessége eredményez (echogenitása a legjobban a közelében lévő, ép jobb vese kéregállományával vethető össze, melynél normál esetben kissé echodúsabb szerkezetet mutat, míg a lép parenchymájával lényegében azonos echogenitású).
Állományán belül jól elkülöníthetőek az echodúsabb fallal bíró v. portae és ágai, míg a v. hepatica törzsek falainak jóval kisebb a reflektivitása. A normál tágasságú intrahepatikus epeutak és a kisebb májartériák külön nem ábrázolhatók. A d. hepaticus törzsek és a d. choledochus fala is szintén mérsékelten echodúsabb szerkezetű. A májkapuban típusos anatómiai helyzetben - megfelelő hosszanti síkot alkalmazva - ábrázolódik az ún. „kettős puskacső” alakzat (d. choledochus – v. portae), közötte az a. hepatica törzsének keresztmetszetét mutatva.
Az UH kontrasztanyagos vizsgálatok specificitása már közel hasonló a CT-hez, valamint a nem májsejtspecifikus kontrasztanyaggal végzett MRI-hez képest. Az európai orvosi és biológiai ultrahang társaságok szövetsége (EFSUMB) összehasonlító irodalmi adatokra alapozva 2004-ben közzétett egy ajánlást, melyben jól áttekinthetően foglalja össze a focalis májelváltozások és májtumorok megjelenését a kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok során. Ezeknek az összefoglaló táblázatát a májdaganatok tárgyalásánál ismertetjük - külön a benignus, külön a malignus típusokat illetően.

14.1.2.3. CT vizsgálat

A mai modern képalkotó diagnosztikai alkalmazások között alapvető fontosságú módszer. A multidetektoros CT-k alkalmazásával lehetőség nyílt többfázisú (natív, artériás, portális (5. ábra), késői) vizsgálatok elvégzésére, amelyek az adott intrahepatikus gócok különböző keringésdinamikája miatt fontos plusz információkkal szolgálnak.

 
A CT vizsgálat során készített axiális síkú szeletekből többsíkú (sagittalis, coronalis, ferde) és 3D rekonstrukciók is készíthetők. CT-angiográfiás technikákkal kitűnű térbeli felbontású 3D rekonstrukciós képek készíthetők mind az artériás (a. hepatica), mind a vénás oldalon (vena portae, venae hepaticae, collateralis vénák portalis hypertenziónál, transjugularis porto-systemás shunt-ök CT kontrollja esetén). A perfúziós CT vizsgálatok (CTp) és a dual energiás CT (DECT) számos új lehetőséget nyújtanak a májban talált pathológiás eltérések vizsgálatára.

14.1.2.4. MR vizsgálat

Számos esetben, amikor az UH és CT vizsgálatokkal nem jutunk pontos diagnózishoz, az MR vizsgálat indokolt lehet (6. ábra).

 
Különösen gyermekek, fiatal felnőttek esetében - a nem elhanyagolható sugárterheléssel járó CT vizsgálatok kiváltására is – alkalmazhatjuk az MR vizsgálatot. Hasi ultrahangot követően, ismert kontrasztanyag érzékenység fennállásakor, terhesség esetén vagy intravénás kontrasztanyag adásának visszautasításakor további képalkotó információt az MR vizsgálattal nyerhetünk. Fontos megállapítani azonban azt, hogy a biopsiára gyakran (helyesen) előbb kerül sor, mint az MR vizsgálatra. Ma azt tapasztaljuk, hogy a hasi parenchymás szervek MR vizsgálatára külföldi, nagy diagnosztikus centrumokban is a fentiek miatt csak ritkábban, dedikált esetekben kerül sor (hacsak nem tudományos érdeklődés miatt történnek adott vizsgálatok).
Örvendetes módon egyre fontosabb szerep jut az epeutak megjelenítésében az MR cholangio-pacreatographiának (MRCP, 7. ábra), mivel csaknem az ERCP-vel (8. ábra) azonos minőségű képi megjelenítést tesz lehetővé és igen fontos, hogy az erősen T2 súlyozású felvételeken csak a folyadék tartalmú képletek adnak jelet, ezért az epehólyag, az epeutak és a pancreas vezeték kontrasztanyag nélkül is jól ábrázolható. Az MRCP során – nem invazív beavatkozás lévén – nem kell számolni a pancreatitises, cholangitises szövődményekkel, melyek viszont ERCP kapcsán nem elhanyagolható százalékban fordulnak elő.

 

14.1.2.5. Angiográfia

A diagnosztikus céllal végzett katéteres szelektív májangiográfiákat ma már felváltották a CT- és MR-angiográfiás módszerek. Terápiás és palliatív célú intervenciós (TAE, TACE (9. ábra), chemoperfúzió) beavatkozásoknál és traumás májsérülések ellátása esetén (szelektív embolizáció) alkalmazzuk ezen a területen a katéteres angiográfiás módszereket.

 

14.1.2.6. Endoszkópos retrográd cholangiográfia, cholangiopancreatográfia (ERC, ERCP)

Az epeutak és a pancreas vezeték Vater papilla felőli kontrasztanyagos feltöltése, amit röntgen átvilágítási kontroll mellett általában gastroenterológusok végeznek. Nagyon fontos megjegyezni, hogy a retrográd kontrasztfeltöltés során a duodenumból baktériumok juthatnak fel az alapvetően steril epeutakba és cholangitis alakulhat ki, ezért a beavatkozást mindig antibiotikum védelemben kell elvégezni. A kontrasztanyagos feltöltés után célzott rtg. felvételeket kell készíteni, különböző vetületekben, hogy az esetleges telődési többletek, telődési hiányok, epeúti szűkületek megfelelően ábrázolást nyerjenek. A beavatkozást követően 5-15 %-ban enyhébb, súlyosabb pancreatitis is kialakulhat, emiatt hangsúlyozottan invazív beavatkozásként kell kezelni az ERCP-t és csak megalapozott klinikai döntést követően szabad elvégezni. A diagnosztikus vizsgálat után közvetlenül, szükséges esetben terápiás beavatkozást is végezhetünk az endoszkópos eszköz munkacsatornáján keresztül (papillotomia, kőextractio, mechanikus kőaprítás, epeúti stent behelyezés).

14.1.2.7. Perkután transzhepatikus cholangiográfia (PTC)

Abban az esetben válik szükségessé perkután módon az epeutak kontrasztfeltöltése, ha nem sikerült megnyugtató diagnózishoz jutni az UH, CT, MR vizsgálatokkal, illetve technikai akadály (Billroth II. szerinti gyomorresectio, choledocho-jejunostomia) teszi lehetetlenné az ERCP kivitelezését ill. technikailag volt sikertelen a Vater papilla kanülálása. Megfelelő vérzési, alvadási paraméterek mellett szabad csak a PTC-t elvégezni és a jelentős mennyiségű ascites is relatív ellenjavallatot jelent. A PTC során a májpunctiót általában a IX. vagy X. bordaközből végezzük el rtg átvilágítási kontroll mellett (10. ábra) (ma már a punctióhoz egyre inkább az UH vezérlés preferált), 22 G-s Chiba tűvel, a májhílus felé irányított szúrással.

 
UH vezérlés alkalmazásával a tágabb, akár perifériásabb helyzetű epeutak is könnyebben megszúrhatók és ezen keresztül feltölthető az egész eperendszer, miután a pangó epeváladék nagy részét lebocsájtottuk. A diagnosztikus epeúti feltöltést követően – előzetes konzílium után – a talált epeúti szűkület áthidalását is elvégezhetjük (Perkután Transzhepatikus Drainage, epeúti stentelés), sőt szükséges esetben perkután kőextractio is kivitelezhető lehet.

14.1.2.8. Nukleáris medicina

A kolloid máj-szcintigráfia (intravénásan beadott 99mTc-jelölt radiokolloid) szerepe az utóbbi 15-20 évben egyértelműen lecsökkent, mert térbeli felbontásuk a mai UH és multidetektoros CT berendezésekkel elérhető felbontást már messze nem érik el.
A 99mTc-mal jelzett vörösvértestek vérpool szcintigráfiája planáris detektálásnál a nagyobb és felszínesebb elhelyezkedésű cavernosus hemangiomák (6-9 cm) esetében segít a non-invazív diagnosztikában, míg a 99mTc-mal jelzett vörösvértest (RBC) SPECT vizsgálat (11. ábra) a kisebb és mélyebben lévő (2-3 cm-es) hemangiomákat is képes kimutatni.
Máj vagy subphrenicus abscessus klinikai gyanúja esetén – bizonytalan UH és CT eredmény birtokában - leukocyta-szcintigráfia is segíthet a felderítésben.

 

14.1.2.9. Hibrid képalkotó módszerek, PET-CT

A Pozitron Emissziós Tomográfia és a Multidetektoros-CT vizsgálat során készült felvételeket pontosan azonos beállításban elvégezve és azokat egymásra vetítve lehetőség nyílik a metabolikusan aktív, kóros májlaesiók egészen pontos anatómiai lokalizálására (12. ábra). A PET vizsgálatnál használt radiofarmakon (fluoro-dezoxiglukóz, FDG) az élénk cukor-anyagcseréjű sejtekben megreked és így pontosan képes jelölni ezeket a fokozott anyagcseréjű területeket. Máj vonatkozásában az onkológiai területen, a metasztázisok kimutatásában játszik nagyon fontos szerepet a PET-CT technika.

 

14.1.3. Diffúz májbetegségek

A diffúz májlaesio fogalma ultrahang morfológiai megjelenést jelent, mely valamilyen kórfolyamatra utal, de ez nem specifikus jellegű, a folyamat természete csak biopsziával tisztázható. A diffúz májbetegség megváltoztatja a parenchyma reflexióját, gyengítését, homogenitását, érstruktúráját, valamint nagyságbeli és alaki eltérést okozhat.
A reflexió változása a májparenchymában echoamplitúdók megváltozását jelenti, általában az amplitúdó megnő. Ritkábban előfordulhat a reflektivitás diffúz csökkenése is (akut hepatitis, leukemia, lymphoma, toxikus schock, akut jobb szívfél elégtelenség).
A fokozott hangelnyelés, distalis gyengítés esetén a szokásos alapbeállításnál alkalmazott erősítés mellett a távolabbi májterületek csak minimálisan, vagy egyáltalán nem ábrázolódnak, ez a mélységi erősítés változtatásával sokszor részben korrigálható. Alaki eltérés lehet a lekerekített májszél, felszíni egyenetlenségek (cirrhosis), valamint a bal lebeny vagy a lobus caudatus hypertrophiája is.
A diffúz májbetegségek leggyakoribb okai:

• zsírmáj
• cirrhosis
• krónikus hepatitis
• keringési zavarok
• anyagcsere és tárolási betegségek
• diffúz, igen apró gócú metastasisok
• eukemia, lymphoma

14.1.3.1. Zsírmáj (steatosis hepatis)

Számos ok vezethet a máj zsíros infiltrációjához az egyszerű kövérségtől a Cushing kóron át a mérgezésekig, melyek egyaránt lehetnek metabolikusak (diabetes), táplálkozási eredetűek (alkoholizmus) és iatrogenek (chemotherapia). A zsír a májsejtekben triglicerid formájában halmozódik fel.
A parenchyma reflektivitása megnő, a hangelnyelés fokozódik (13. ábra). A reflektivitás fokozódása általában homogén, ritkábban inhomogén is lehet.

A zsírmáj formái lehetnek: diffúz steatosis vagy focalis steatosis (focal deposition). A focalis formák az eltérő perfúziós viszonyok következtében alakulnak ki, ezekre jellemző, hogy nincs térfoglaló jellegük (az ereket nem diszlokálják) és kontroll vizsgálatok során megjelenésük jelentősen változhat. A csökkent portalis keringésű területeken (pl. v. portae-tól ventralisan, az epehólyag mellett) kevesebb zsír rakódik le, itt jobban megőrződik az ép májszövet összetétele és ez a terület így körülírtan echoszegényebbnek látszik - focal sparing (14. ábra). Focal deposition esetén az ép májon belül kerek, nodularis jellegű vagy térképszerű echodús, azaz elzsírosodott területek alakulnak ki.

Natív CT vizsgálat során az egészében elzsírosodott máj a normálisnál hypodenzebb, focalis zsíros területek jelenlétekor ez bizarr, térképszerű megjelenésű is lehet. A denzitáskülönbség a léphez képest natívan 10-15 HU, míg kontrasztanyag adása után 20-25 HU körül lehet.
MR-rel ritkán kerül sor a máj diffúz elzsírosodásának ábrázolására. Inkább más okból történő vizsgálat alkalmával kerül sor arra, hogy a konvencionális technikákkal zsírosnak tűnő májat (T1 erősebb, T2 gyengébb jeladású a szokottnál) zsírelnyomással vizsgálva, annak diffúz elzsírosodását demonstráljuk.
Sor kerülhet azonban a focalis depositumok / focal sparingek (epehólyag ágy, portalis elágazások, lig.teres hepatis mellett) differenciálására is. Lényeges, hogy nincs térfoglaló hatásuk.
Az elzsírosodás mértékét proton spectroscopiás képalkotással lehet kimutatni.

14.1.3.2. Májzsugorodás (cirrhosis hepatis)

 
A májparenchyma diffúz progresszív pusztulását, az ezt követő regeneráció során történő fibroticus, kötőszövetes, göbös átalakulását, az eredeti lebenykés szerkezet teljes megbomlását májcirrhosisnak nevezzük. Ennek eredetét tekintve különböző okai lehetnek.
Etiológia:

• toxicosis (alkohol!, gyógyszerek, haemochromatosis)
• gyulladás (vírus hepatitis)
• biliaris obstructio
• vascularis (cardialis, Budd-Chiari)
• súlyos steatosis
• tárolási- és anyagcsere betegségek (Wilson-kór, galactosemia)
• parazitás

A fibrosis foka, a diszfunkció mértéke és az ultrahang morfológia között nincsen közvetlen összefüggés, kifejezett encephalopathia esetén is láthatunk normális májszerkezetet. A jobb lebeny mérete csökkenhet, a bal lebeny és a lobus caudatus hypertrophizálhat. A bal lebeny lateralis segmentje megnagyobbodhat a medialis segment méretének csökkenése mellett. A fibrosis önmagában nem változtatja meg a parenchyma reflektivitását, fokozott reflexiót akkor látunk, ha ez zsírosodással is együtt jár. Máskor durva echoszerkezet, inhomogenitás figyelhető meg a parenchymában, az apró (4-5 mm-es vagy annál kisebb) regenerációs göbök következtében. A nagyobb göbök kifejezett felszíni egyenetlenséget okozhatnak.
A cirrhosis megjelenési formái:
Mikronodularis: < 3mm gócok, vékony fibrosus szeptumok
(általában alkoholizmus, biliaris vagy vénás obstrukció esetében)
Makronodularis: 3-15 mm-es gócok, vaskos fibrosus szeptumok
(általában vírus hepatitiseknél)
Kevert forma: egyenetlen májfelszín
A végstádiumra jellemző a progresszív fibrózis - májelégtelenség / HCC kialakulása.
Extrahepaticus jelek: splenomegalia (kissing spleen and liver), ascites (15. ábra), portális hypertensio jelei (vérzés), colon interpositum, bélfal oedema (hypoproteinaemia).

 
A regeneratív göbök mérsékelten echoszegény képlet formájában ábrázolódhatnak, és hepatocellularis carcinomát utánozhatnak, amely a cirrhosis alapjául szolgáló B és C vírus hepatitisek talaján gyakrabban fejlődik ki. Az így megjelenő góc természete számos esetben csak biopsziával tisztázható. Kis mennyiségű ascites is már jól kimutatható UH vizsgálattal. A portalis hypertensio jelei is igen jól felismerhetők lehetnek, bár az áramlási viszonyok pontos megítélése nyilván meghaladja egy rutin UH vizsgálat lehetőségeit, így erre alkalmas csúcskategóriájú készüléken kiegészítő color duplex UH vizsgálat elvégzése válhat szükségessé.
A portalis hypertensio UH jellemzői:

• portosystemas collateralisok ábrázolódnak (v. umbilicalis recanalisatio, caput Medusae, splenorenalis shuntök, vv. gastricae)
• hepatofugalis áramlás
• pulzatilis portalis Doppler spektrum
• splenoportalis vénák tágulata
• véna lienalis kaliber ingadozásának eltűnése
• komprimált intrahepatikus vénák
• kóros v. hepatica Doppler görbe
• csökkent portalis áramlási sebesség
• csökkent portalis áramlási vérvolumen
• postprandiálisan a portalis áramlás növekedése elmarad
• postprandiálisan az a.hepatica vizsgálatakor a RI növekedése elmarad

UH jellegzetességek májcirrhosisban:

• fokozott echogenitás („fehér máj)
• szemcsés, durva rajzolatú szerkezet
• kifejezett hang gyengítés
• komprimált perifériás vénák („sivatag kép”)
• megfordult keringés a portalis ágakban
• v. hepaticák „portalizációja”
• tágabb a. hepatica

 
CT jellegzetességek májcirrhosisban (natív és kontrasztos fázisban is):

• inhomogenitás
• lobulált májfelszín
• isodens / hyperdens (haemosiderin) regeneratív göbök
• gyengébb perifériás halmozás
• artériás fázisban arterioportalis shunt-ök
• hepatofugalis keringés

 
CT perfúzióval mutatkozó eltérések :
fokozatosan növekvő áramlás az a. hepaticában
elhúzódó MTT (mean transit time)
csökkenő HBF / HBV (blood flow / blood volume)

MR vonatkozások:
A cirrhosisban a portalis venák sinusoidjait körülszövi a fibroticus átalakulás, ami az áramlás akadályoztatásával a véreloszlás redistribúciójához vezet a májban és a hasban. A májfelszín gyakran egyenetlen, dudoros és jellemzően a jobb lebeny sokkal inkább érintett, mint a bal és a lobus caudatus, melyek reaktív hyperplasiával reagálnak a jobb lebenyi parenchyma megkevesbedésére.
A fibrosis miatt T1 súlyozással a jelintenzitás rendszerint mérsékelten csökkent, de nem konstans módon. Inkább támaszkodhatunk a morphologiai eltérések értékelésére, úgymint a májparenchyma nodularis megjelenésére a disztorziót szenvedett erekkel, a nagy caudatus lebenyre, valamint a másodlagos jelekre, úgymint: dilatált collateralisokra (melyek MR-rel kitűnően ábrázolódnak, signal voiddal), lépmegnagyobbodásra és ascitesre.

MR- angiographia a collateralisokat és a portalis ereket jól ábrázolja, így az invasiv DSA vizsgálatot kiváltja. Ugyancsak alkalmas az MR vizsgálat a sebészileg létrehozott porto-cavalis shuntök ellenőrzésére. Egyértelmű MR-rel az ascites kiterjedése és mértéke is (T2 súlyozás).

A fennálló portalis nyomásfokozódás egyik szövődményeként vagy definitív májdaganatnál a véna portaeban direkt tumorthrombus kialakulásával vena portae thrombosis jöhet létre. Így tovább fokozódó portalis hypertenzió, ascites és változó kiterjedésű varixok alakulhatnak ki.
A v.portae bethrombotizált volta jól kimutatható MR vizsgálattal.

14.1.3.3. Vírus hepatitisek

 
Akut hepatitis esetén a reflektivitás mérsékelt, diffúz csökkenését láthatjuk, a cholecysta fala vastagabbá válik, mellette kevés fluidum lehet, megvastagodnak és fokozott echogenitásúak a ligamentumok és a portalis triászok területe. A necrosis kialakulása inhomogenitást okoz, a kis máj pedig rossz prognózist jelez. Krónikus hepatitis esetén (6 hónapnál tovább fennálló folyamat) az ultrahang és CT vizsgálatnak a jelentősége a cirrhosis, illetve a hepatocellularis carcinoma felismerésében áll. Ekkor növekszik a máj echogenitása, durvább lesz a szerkezet, a perifériás portális vénák fala nehezebben kivehető.

14.1.3.4. Haemochromatosis, haemosiderosis, Wilson-kór

 
Primer haemochromatosisban (ezt idiopathiásnak vagy genetikai formának tartják) fokozódik a vas abszorpció a gastrointestinalis tractusból, ami lerakódik a non-RES sejtekben, ez pedig szervelégtelenséget hoz maga után. Vas rakódik le a májban (a hepatocytákban) és különféle szervekben, ez gyakran vezet cirrhosishoz és portalis hypertensióhoz.
A thalassemiás és a polytransfundált májban a májbeli makrophagokban, a Kuppfer sejtekben halmozódik fel a vas. Ez a secunder hemochromatosis, azaz a hemosiderosis, melynek során viszont nem alakul ki szervkárosodás.
Az MR signál igen jelentős csökkenését az okozza, hogy a lerakódott vas paramágneses hatású, ez relaxatiós idő csökkenést okoz, mind a T1-en, de főként a T2–ben (T2-vel ez olyan extrem lehet, hogy az egész máj feketének tűnik). Ez a hatás független attól, hogy a vasfelhalmozódás hepatocellularis vagy makrophagok által incorporált (a fenti jelenség a tárolt vasmennyiség mérésére felhasználható, ha a módszer jól be van állítva, mert sok egyéb tényező befolyásolja: máj eredeti állapota, fibrosis, zsírosodás, stb, mely nem parametrizálható). Várható, hogy kiváltható lesz vele a májbiopsia.
A Wilson-kórban nagy mennyiségű réz rakódik le a májban, az agyban és a vesékben, így súlyosan károsítva ezek működését. A betegséget a cöruloplazmin hiánya okozza.

14.1.3.5. Glycogen tárolási betegség

 
Autoszomális recesszív öröklődésű betegség, 6 típusa van, változó súlyosságú klinikai tünetekkel, általában hepatomegaliával jár. A glycogen tárolási betegségeket gyakran kíséri a májparenchyma zsíros infiltrációja (és gyakran vezetnek tumorképződéshez). Mindez nagyon változatos megjelenésű lehet az MR képen.

Diffúz májbetegséghez társulhat a

14.1.3.6. Budd-Chiari syndroma

 
Ekkor a vena hepatica főágak intrahepaticus elzáródása történik meg, melynek oka lehet thrombosis (polycythaemia, orális fogamzásgátlók használata) vagy az erek tumoros inváziója (a hepatocellularis carcinoma, a hypernephroma előszeretettel mutatnak érbetörést).
Globalis vagy szegmentális májvéna elzáródás alakulhat ki, mintegy 60 %-ban a folyamat idiopathiás jellegű. Acut (thrombosis) és chronicus (kisebb véna ágak occlusioja) formája ismert. Kisebb ágak elzáródásakor a májban regeneratív elváltozások, átépülések jönnek létre.
Jellemzi a hepatosplenomegalia, ascites, a májvénák „hiánya”, a vena portae kitágulása, kollateralisok kialakulása (portosystemás, paraumbilicalis, v. azygos-hemiazygos rendszer). A lobus caudatus vénás ellátottsága miatt a többi lebenynél kevésbé érintett, ezért hypertrophiával reagál erre a kórfolyamatra.
UH jellemzők:

• „sivatag kép” – a nagyvénák átmérője < 3mm
• a. hep. RI > 0,75
• csökkent v. hiányzó perfúzió
• intrahepatius kollaterális hálózat
• nagyobb lobus caudatus

CT jellemzők:

• márványozott k.a. halmozás artériás és korai vénás fázisban
• csökkent halmozás a periférián
• csökkent perfúzió
• késői fázisban közel egyenletes denzitás

MRI jellemzők:

• akut esetben mérs. alacsony jelintenzitás T1-en a perifériás területeken és mérsékelten magasabb jelintenzás T2-n a centrális részeken
• krónikus állapotban minimális intenzitás különbség a periféria és a centrum között, valamint a vena hepaticákban az áramlás hiánya mutatkozik.

 

14.1.3.7. Vena portae thrombosis (VPT)

 
Újszülött korban infectio, umbilicalis szepszis, peritonitis, köldök véna katéterezés állhat a VPT hátterében.
Felnőtt korban májcirrhosis, daganatos betegségek (HCC, pancreas carcinoma), peritonitis, diverticulitis, appendicitis, sepsis szerepelnek leggyakrabban előidéző tényezőként, azonban myeloproliferatív betegségek, tompa hasi trauma, splenectomia, egyéb hasi műtétek kapcsán is kialakulhat. A ritkább familiaris thrombophilia esetekhez társuló VPT külön említendő, ekkor antithrombin III, protein C, protein S hiány vezethet a thrombosishoz.
Fontos tényező a következményes pathológiás eltérések megítélése szempontjából, hogy a VPT lassú progresszió következménye-e vagy akutan alakul ki.
Jóval ritkább az akut kórforma, ekkor a mesenteriális és a v. lienalis területen pangó vér következményeként diffúzan megvastagodott, oedemás vékonybeleket, mérsékelt splenomegaliát, ascitest láthatunk.
Krónikus esetben a portalis hypertenzióhoz kapcsolódó – már korábban ismertetett – jelek és következmények (spleno-renalis, kismedencei vénás collateralisok kialakulása, oesophagus varix vérzés, jelentős splenomegalia, ascites) ábrázolhatók mind UH, mind CT, mind MR vizsgálat segítségével. A thrombosisban esetleg csak részlegesen érintett v. mesenterica superior, v. lienalis törzsek pontosabb megítélésében a color-duplex UH vizsgálaton túl CT angiográfia adhat segítséget.

14.1.4. Paraziták megjelenése a májban, epeutakban

 

14.1.4.1. Echinococcosis:

 
Az Echinococcus granulosus (E. cysticus), gyakoribb – megjelenése a májban unilocularis cysta formájában, míg az Echinococcus multilocularis ( E. alveolaris) kevésbé gyakori, de agresszívebb – multilocularis cystaként ill. bizarr, vegyes echogenitású térfoglalás formájában jelentkezik a májban.
A definitív és a köztesgazdák (leginkább a kutya és a juh) székletébe bejutott peték által fertőződött növényeket vagy ivóvízet az ember elfogyaszthatja és az ebben a formában a tápcsatornába jutott petékből az embriók kikelnek és átjutva a bélfalon a véna portae rendszerébe kerülve a v. portae-n keresztül a májba és a tüdőbe juthatnak. A cysták átlagosan 2-5 cm-esek, de néha nagyobbra is megnőhetnek
A korai aktív stádiumú, vékony falú cystától az elpusztult parazita meszes falú cystájáig (bár a cystafalban megjelenő mész még nem mindig jelenti azt, hogy a parazita egyértelműen elpusztult volna, csak ha a fal minden rétege teljesen elmeszesedett) igen variábilis megjelenési formát láthatunk az UH és CT vizsgálatokkal E. granulosus fertőzés esetén (16. ábra, 17. ábra). A fő elváltozás mellett leány-cysták is megjelennek és közöttük küllő szerű septumok láthatók. CT képen jól körülhatárolt, alacsony szöveti vagy folyadék denzitású kerek képlet ábrázolódik, a septumok és a cystafal halmozása mellett.

 
Nagyobb méretnél fennállhat a ruptura veszélye. Az E. multilocularis-szal érintett májparenchyma viszont ettől eltérő módon egy UH-on echoszegény, CT vizsgálattal hypodenz centrummal rendelkező (ez már necrotikus rész) egyenetlen kontúrú vegyes echogenitású (UH) ill. denzitású (CT) területet tartalmaz (multilocularis cysta belső matrix-szal), mely összetéveszthető lehet daganatos elváltozással.

14.1.4.2. Schistosomiasis:

A Schistosoma mansoni (endémiás terület Brazília, Venezuela) és a S. japonicum (endémiás terület Kína déli része és a Fülöp-szigetek) fertőzés súlyossági fokától függően periportalis fibrosis és májcirrhosis (granulomatosus gyulladás talaján) alakulhat ki. Ekkor UH vizsgálattal echodús, megvastagodott falú v. portae ágakat, CT-n pedig hypodenz, gyűrű szerű periportalis képleteket láthatunk, kifejezett kontraszthalmozással.

14.1.4.3. Toxocariasis:

A kutyák által terjesztett Toxocara canis (ritkábban a macska által terjesztett T. cati) eosinophil infiltrációt vagy granulómát hoz létre a májban és a tüdőben. Ezek az adott szervekben lassú mozgást végeznek (migráló viscelaris lárvák). CT és MR vizsgálattal ezek a májlaesiók multiplex, 1-1,5 cm átmérőjű, ovalis képletként jelennek meg. CT-vel a legjobban a portalis vénás fázisban ábrázolódnak. Megjelenését tekintve endémiás terület nem ismert, csak sporadikus esetekről tudunk szerte a világon.

14.1.5. Focalis megjelenésű májbetegségek

 

14.1.5.1. Benignus intrahepatikus eltérések

 

14.1.5.1.1. Cysta

Típusos megjelenéskor éles kontúrú, jól határolt, belső echóktól mentes, folyadéktartalmú képletet látunk, nem ritkán vékony szeptum is elhelyezkedhet benne és akár kisebb fali meszesedés is ábrázolódhat. Méretük 3 mm és 10-12 cm között változhat(18. ábra). A simplex cysta a multicystás májtól csak a cysták számában jelent eltérést. A polycystás máj (19. ábra) viszont autoszomális dominánsan öröklődő betegség, melynél a cysták jelentős száma miatt akár a májparenchyma 70-80 %-a is cystás átalakulást mutathat.

Gyakran jár együtt polycystás vesékkel, míg a teljes polycystás szindrómát - amelyhez még a pancreas polycystás érintettsége is társul – roppant ritkán látjuk. A májcysták differenciál diagnosztikai nehézséget csak atípusos megjelenés esetén okoznak (bennékük fokozott echogenitásúvá - UH ill. denzitásúvá - CT is válhat), ilyenkor cystosus tumortól, metastasistól, esetleg tályogtól történő elkülönítésük csak a klinikai adatok összevetésével és UH- vagy CT-vezérelt punctió elvégzésével lehetséges.
Az MR kép a cystákra jellemzően sima kontúru, T1 súlyozással gyenge, T2 súlyozással igen erős jeladású. Ha a cysta komplikálódik (fibrosis, septumok, besűrűsödés, haemorrhagia), az MR jeladás ennek megfelelően változatos.
Külön megítélést igényelnek azok az esetek, amikor a klinikum alapján nem kizárt, hogy echinococcus cystával állunk szemben. Ilyenkor a szerológiai vizsgálatoknak is alapvető a fontosságuk. Ezeket a kórformákat már a parazitás májbetegségeknél tárgyaltuk.

14.1.5.1.2. Hemangioma

A leggyakoribb benignus májtumor és a 2. leggyakoribb térfoglalás a májban a metastasisok után.
Típusos esetben UH képen jól határolt, echodús szolid képletet láthatunk, mely 70-80%-ban még 2 cm alatti átmérővel bír (20. ábra), míg 4-6 cm felett óriás cavernosus hemangiomáról beszélünk (21. ábra, 22. ábra).

Általában asymptomaticusak, de növekedésük ill. méretük miatt okozhatnak panaszokat. A CT képe a típusos capillaris hemangiomának: jól körülhatárolt, kerekded, 1 - 2 cm-es, natívan kissé hypodens elváltozás, perifériás kezdeti halmozással, késői fázisban homogén telődéssel. Atípusos hemangioma (inhomogén, vegyes echoszerkezettel vagy echoszegény megjelenéssel) esetén szükség lehet további képalkotó vizsgálatok (többfázisú MDCT, MR , 23. ábra) elvégzésére, sőt bizonyos esetekben az UH vezérelt biopszia sem kerülhető el a megnyugtató diagnózis felállításához.

MRI vizsgálatra csak a "nem típusos” haemangiomák esetén kerül sor, ugyanis UH-gal, ha kétség maradt dynamicus CT-vel, ha még mindig nem tökéletes a diagnosztikus biztonság, akkor izotópos módszerrel és biopsiával egy terime haemangioma volta eldönthető.
Érképlet melletti, tok alatti localizáció és centralis thrombosis-fibrosis megzavarhatja a diagnosztikus értékelés biztonságát és ekkor kerülhet sor az MR vizsgálatra, ami nagyon érzékeny a haemangiomákat illetően (0,5 cm-es méretűt is már jelez).
T1 súlyozással a májparenchymánál kissé gyengébb jeladásúak.
T2 súlyozással igen erős jelet adnak. A T2 relaxatiós idő ingadozását (a jelintenzitás erősségét T2-vel) a thrombosis-fibrosis mértéke döntően befolyásolja.
MR-rel is lehet kontrasztdinamikai vizsgálatot végezni, ahol a haemangiomák lassult keringésdinamikája a (CT-hez hasonlóan) demonstrálható: írisz észlelhető, kerékküllő alakban kívülről befelé telődnek, amennyiben típusos megjelenésűek.
A hemangioma SPECT megjelenése: kezdetben nem dúsító góc a RBC scan-en, de a késői (1-2 órás) képeken fokozatosan növekvő aktivitást mutat.

14.1.5.1.3. Focalis Nodularis Hyperplasia (FNH)

 
Előfordulásában erős női dominancia tapasztalható (M/F=1 : 2-4), A 2. leggyakoribb benignus tumor (congenitalis hamartomatosus malformatio), mely gyakorta a huzamosabb ideig anticoncipienst szedő fiatal nőknél jelentkezik. Egyes leírások szerint ez nem oka, de trophicus hatást gyakorol az FNH növekedésére. Gyakran asymptomaticus, normál májfunkció tapasztalható mellette és csak hasi UH vizsgálattal derülhet rá fény.
Tipikus UH megjelenése nincs, mert echodúsabb, echoszegényebb, sőt izoechogén is lehet az ép májszövethez képest. Amikor kissé echodúsabb a környező, ép májparenchymánál akkor UH-gal megbízhatóan azonosítható lehet és centralis részében (nem minden esetben) láthatunk egy echoszegényebb területet (central scar) is. Color Dopplerrel típusos esetben a tumorban az ún. kerékküllő rajzolat mutatkozik. Ezek a daganatok tipikusan artériásan hypervascularisaltak és kimutatható a képlet centruma felé haladó domináns artéria is. Többször előfordul, hogy UH vizsgálattal az FNH nem különíthető el a környező májparenchymától, csak a térszűkítő hatás érzékelhető (vénák, epeutak mérsékelt dislocatioja, compresssioja). Ilyen esetekben a jól kivitelezett többfázisú MDCT vagy az MR vizsgálat diagnosztikus értékű lehet (24. ábra).

 
MR vizsgálattal a T1 súlyozott képeken a májszövettel izointenzív jeladás látható benne, és csak az erek distorsiója az, ami felhívja a figyelmet a jelen lévő elváltozásra. A T2 súlyozású szekvencián a jelintenzitás kissé fokozott lehet a normális májparenchymához képest. A "centralis heg" fibroticus volta miatt gyenge jeladású mindkét súlyozással, de ha colliquatios necrosis van benne (mások ezt a tág epeutaknak tulajdonítják), akkor T2-vel erős jeladást mutat.

14.1.5.1.4. Adenoma

 
Ezeknél a jóindulatú májdaganatoknál is előfordulási gyakoriságukat tekintve női dominancia van, de nem olyan mértékben, mint az FNH-nál (60:40 %). átlagosan 6-10 cm nagyságúak, de nagyobbra is nőhetnek. Májsejtek és sinusoidok vannak benne, de epeutakat nem tartalmaz.
A máj adenoma pseudocapsulával rendelkezik.
Nagyon fontos az időben történő felismerésük, mert növekedésük során bevérezhetnek és így súlyos szövődmények (parenchymás vagy intrabdominalis vérzés, ruptura) alakulhatnak ki. Állományban necrosis és/vagy zsírfelszaporodás is megfigyelhető.
UH-gal speciális morfológiai kép itt sem tapasztalható, viszont a képleten belüli echoszegény, egyenetlen kontúrú, avascularis terület már felhívhatja a figyelmet a bevérzésre.
Korai artériás fázisban ezek az elváltozások is fokozott kontraszthalmozást mutatnak, az a. hepatica felől hypervascularisaltak, de FNH-hoz hasonló specifikus jellel (pl. central scar) nem találkozunk.
MR vizsgálattal a T1 súlyozott felvételeken a jelintenzitás általában kicsit csökkent. Ha van pseudocapsula, az T1 súlyozással hypointenzív. A T2 súlyozással az adenomák fokozott jeladásúak (25. ábra). Inhomogen jeladású a benne lévő zsírszövet és necrosisok miatt. Az adenomán belüli vérzések a képet erősen "tarkítják" és a vérzések életkorának megfelelően váltakozik jeladásuk T1 és T2 súlyozással.

 
Ami megkülönbözteti az FNH-tól az adenomát, azok a következő jellegzetességek: az inhomogenitás, a zsírtartalom, a bevérzések és ha van, akkor a pseudocapsula.
Ugyanezek a jellegzetességek - a zsírtartalom kivételével! - nem alkalmasak a hepatocellularis carcinomától való elkülönítésre, mert az is bevérezhet és lehet körülötte pseudocapsula is.

14.1.5.1.5. Egyéb benignus májtumorok

 
Az előzőekben taglalt elváltozásoknál jóval ritkábban lipomát, pseudotumort, intrahepatikus splenosist, egyéb jóindulatú májtumort is találhatunk intrahepatikusan.
Ezek az esetek részben diagnosztikus nehézséget okozhatnak és képalkotó vezérelt biopsziára (UH vagy CT segítségével) lehet szükség a definitív diagnózis felállításához és így a további megfelelő terápiás döntés meghozatalához.

14.1.5.1.6.

 
Kontrasztanyagos UH vizsgálatok eredményei benignus májelváltozásoknál (EFSUMB által összeállított ajánlás, 2004):

Tumor típus	Artériás fázis	Portális fázis	Késői fázis
Haemangioma Típusos megjelenés Járulékos megjelenés	perifériás-nodularis halmozás, nincs centralis halmozás, gyűrű szerű halmozás kis gócnál: teljes, gyors centripetális halmozás	részleges vagy teljes centripetális telődés	teljes halmozás nem halmozó centrális terület (parciális thrombosis, fibrosis)
Focalis Nodularis Hyperplasia Típusos megjelenés Járulékos megjelenés Tápláló artéria	teljes, korai, fokozott halmozás „kerék küllő” artériák, centrifugális telődés	fokozott halmozás echoszegény centralis heg	izoechoikus vagy fokozott halmozás echoszegény centralis heg
Focal sparing Típusos megjelenés	izoechoikus	izoechoikus	izoechoikus
Focal deposition Típusos megjelenés	izoechoikus	izoechoikus	izoechoikus
Regeneratív göb Típusos megjelenés Járulékos megjelenés	izoechoikus echoszegény vagy echodús	izoechoikus	izoechoikus
Ciszta Típusos megjelenés	nem halmoz	nem halmoz	nem halmoz
Adenoma Típusos megjelenés Járulékos megjelenés	teljes halmozás nem halmozó területek (bevérzés)	izoechoikus fokozott halmozású és nem halmozó területek (bevérzés)	izoechoikus nem halmozó területek (bevérzés)
Abscessus Típusos megjelenés Járulékos megjelenés	gyűrűszerű halmozás, nincs centralis halmozás halmozó szeptum(ok), fokozott halmozású májszegmentum	Fokozott halmozású vagy izoechoikus gyűrű, nincs centralis halmozás Echoszegény gyűrű, halmozó szeptum(ok)	Echoszegény gyűrű, nincs centralis halmozás

 

14.1.5.2. Malignus intrahepatikus eltérések

 

14.1.5.2.1. Metastasis

 
A leggyakoribb malignus intrahepatikus eltérések a különböző eredetű metastasisok.
Az onkológia beteganyag vizsgálatánál - különösen ismert primer daganattal bíró páciens esetében - a kivizsgálás során a máj célzott UH vizsgálata rendkívüli fontosságú.
A májáttétek ultrahangos megjelenése és detektálhatósága a primer tumortól függően változatos lehet, szenzitivitása a különböző nagyobb esetszámot felvonultató tanulmányok szerint 53-84 % között mozog.

Primer kiindulás:
colon (42%), gyomor (23%), pancreas (21%), emlő (14%), tüdő (13%)

Gyermekkorban:
neuroblastoma, Wilms tumor

Leggyakrabban multiplex, mindkét lebenyt érinti, kis százalékban soliter.

Jellemzően echoszegény májáttétet adnak általában:
emlőtumor (26. ábra, 27. ábra), pancreas daganat, heredaganat, ovarium daganat, malignus lymphoma, carcinoid, gastrointestinalis adencarcinoma.

Jellemzően echodús májttétet láthatunk a következő primer tumorok esetében:
colorectalis adenocarcinoma, melanoma malignum, kissejtes bronchuscarcinoma, teratoid carcinoma, gyomor adenocarcinoma, emlő tumorok egy része.

Diffúz, infiltratív májáttétek láthatók:
anaplasztikus carcinoma és rosszul differenciált tumorok esetében.

Mindezek mellett nem kevés esetben vegyes echoszerkezetű (echodús és echoszegény részeket is mutató) metastasisokkal, valamint nekrotikus bennékű, cystosus metastasisokkal is találkozhatunk (utóbbiak jellemzők egyes ovarium tumorok, pancreas cystadenocarcinomák, colon mucinosus tumorok, GIST-ek (28. ábra) májáttéteire).

A colorectalis eredetű májáttéteket az echoszegény szegéllyel körülvett, kissé inhomogén, echodús szerkezet jellemzi általában (29. ábra). Nagyobb (4-6 cm átmérőjű) áttétek centralis részében már necrosis is jelentkezhet, ami ún. céltábla formát (szintén elterjedt elnevezéssel bull’s eye sign) is mutathat. Ugyanezen térfoglalások állományában meszesedés is kialakulhat.

Az onkológiai gyakorlatban manapság mind a májmetastasisok keresésére, mind ismert májmetastasis esetében a kezelés hatásosságának nyomonkövetésére a leggyakrabban alkalmazott képalkotó módszer a CT vizsgálat. A daganatáttétek csökkent vagy fokozott vascularisatiója a máj esetében megfelelően kivitelezett háromfázisú multidetektoros CT vizsgálattal az esetek nagy részében már 4-5 mm-es nagyságtól kezdődően jól kimutatható lehet.
Még a multidetektoros CT éra előtt, speciális esetben alkalmazták a CT artériás-portográfiát (CTAP), mely szenzitivitását és specificitását tekintve a májmetastasisok kimutatásában a hagyományos spirál CT vizsgálat fölött tudott teljesíteni. A CTAP során artériás oldalról szelektív katétert helyeztek az a. mesenterica superiorba vagy az a. lienalisba és 80-90 ml - injektorral végzett - kontrasztanyag beadását követően 35-40 másodperces késleltetés után a portalis fázisban végezték el a spirál CT vizsgálatot.

Az MR vizsgálat nagyon érzékeny a metastasisok kimutatásában, meglepő multiplicitások fedezhetők fel MR-rel az azt nem jelző CT és még UH vizsgálatok után is.
MR vizsgálattal jelmenetük víztartalmuktól függ.
- T1 súlyozással általában gyengébb,
- T2 súlyozással pedig erősebb jeladásúak a májparenchymához képest.
A bevérzések a morfológiai képet koruknak megfelelően, a meszesedések pedig kiterjedésük szerint tarkítják. Vannak tumorok, melyeknek metastasisai előszeretettel mutatnak bevérzést (melanoma).
Gyakran előfordul, hogy bizonyos metastasisok csak kontrasztanyag adása után ismerhetők fel.

14.1.5.2.2. Hepatocellularis Carcinoma (HCC)

 
A magyar populációban évente 2500-3000 új HCC kerül felismerésre. A távol-keleti populációban (Kína, Japán, Korea) és a dél-európai országokban (Olaszország, Görögország, Spanyolország) jóval gyakoribb az előfordulása.
Ez a leggyakoribb primer májdaganat, ami a májsejtekből indul ki. Kialakulásukban a krónikus vírus hepatitisek, a májcirrhosis (alkohol vagy egyéb toxikus eredet) és egyéb carcinogén anyagok (gyógyszerek, aflatoxin) játszhatnak szerepet. Megjelenését tekintve lehet soliter (körülírt terime néhány satellita nodulussal), multicentrikus (apró gócok, ált. < 2cm ) és diffúz formájú.
A HCC vérellátását döntően az a. hepatica felől kapja, ennek ismeretében magyarázhatjuk az UH, CT, MR vizsgálatok során nyerhető képi megjelenítési formáit. Általános jellemzője a hepatomegalia és az ascites, kimutatható benne néha meszesedés, leginkább a fibrolamellaris és sclerotisalo HCC-ben.
Ultrahangos jellegzetességeit tekintve leginkább inhomogén, echodús vagy echoszegény képletet látunk (30. ábra), mely artériásan hypervascularisalt, és számos arterio-portalis shunt képződéssel járhat. A shuntök okozta v. portae áramlási zavar kimutatása Doppler UH vizsgálattal kiemelkedő fontosságú lehet. A cirrhosis talaján kialakult HCC megítélése ultrahang segítségével sokszor különösen nehéz feladat.

Natív CT vizsgálattal a HCC leginkább alacsony denzitást mutat, inhomogén szerkezettel és kissé fokozottabb denzitású tokot is láthatunk körülötte. A háromfázisú CT vizsgálat (artériás, vénás, késői) elvégzése HCC gyanúja esetén különösen fontos és diagnosztikus értékű lehet a jellegzetesen inhomogén artériás fázisú képlet megjelenése miatt, melyen belül esetleg kontrasztanyagot nem halmozó, nekroticus részek is ábrázolódhatnak. A vénás fázisban a tok is jobban ábrázolódik.
A primer májrákok rendszerint a máj határán belül maradnak (31. ábra, 32. ábra). A halál bekövetkeztekor az esetek mintegy felében van elsősorban regionális nyirokcsomó metastasis. Ezen kívül előfordul tüdő, csont és mellékvese metastasis is.

MR vizsgálattal
- T1 súlyozással rendszerint, de nem feltétlenül csökkent a jelintenzitás a környező májparenchymához képest. Lehet tokja, mely még gyengébb jeladású, gyűrűszerű megjelenést mutathat.
- T2 súlyozással erős jeladású a necrosisoknak megfelelően, de ha nincsen necrosis, a tumor izointenzív lehet!
Friss vérzések, haemosiderin, zsírlerakódás a jelmenetet jellemzően befolyásolják.
Nagyon nehéz lehet a gócok elkülönítése a nodularis regeneratív hyperplasiáktól.

A HCC vonatkozásában az anamnézis ismerete a megítélés szempontjából igen fontos és a további terápiás döntés meghozatala szempontjából az onkoteam-ek általában alapvetően fontosnak ítélik a képalkotó vezérelt biopszia elvégzését (ez a szövettani értékelhetőség miatt értelemszerűen inkább core biopszia kell, hogy legyen .

14.1.5.2.3. Ritkábban előforduló primer májdaganatok:

• Fibrolamellaris HCC
• Rhabdomyosarcoma
• Liposarcoma
• Hepatoblastoma

 

14.1.5.2.4.

 
Kontrasztanyagos UH vizsgálatok eredményei malignus májelváltozásoknál (EFSUMB által összeállított ajánlás, 2004):

Tumor típus	Artériás fázis	Vénás fázis	Késői fázis
Hepatocellularis Carcinoma Típusos megjelenés Járulékos megjelenés	teljes, fokozott halmozás, ezen belül necrosisnak megfelelő nem halmozó területek kaotikus megjelenésű, halmozó artériák, halmozó tumor thrombus a véna portaeban	izoechoikus, vagy echoszegény, nem halmozó területek (necroticus részek)	echoszegény és nem halmozó területek (necroticus részek)
Hypovascularis Metastasisok Típusos megjelenés Járulékos megjelenés	gyűrűszerű halmozás teljes halmozás, nem halmozó területek (necroticus részek)	echoszegény echoszegény és nem halmozó területek (necroticus részek)	echoszegény vagy nem halmozó
Hypervascularis Metastasisok Típusos megjelenés	Teljes, fokozott halmozás, kaotikus megjelenésű erekkel	echoszegény	echoszegény vagy nem halmozó
Cholangiocellularis Carcinoma Típusos megjelenés Járulékos megjelenés	gyűrűszerű halmozás nem halmozó	echoszegény vagy nem halmozó	echoszegény vagy nem halmozó

 
Egyéb pathológiás májeltérések:

14.1.5. Gyulladásos folyamatok - tályogképződés

 
Az epeutakban az epeelfolyás nehezítettsége miatt (akár kő, akár tumoros vagy gyulladásos choledochus kompresszió révén) a pangó epében felszaporodhatnak a baktériumok és cholangitis jöhet létre, amihez aztán idővel tályog képződés is társulhat (33. ábra).

Ennek megelőzésére - akár endoscoposan, akár perkután - az epeelfolyás ismételt biztosítása az elsődleges cél, természetesen széles spektrumú antibiotikum adásával kiegészítve.
Májtályog akár az epehólyag súlyos gyulladását követően, vagy tumoros szétesés kapcsán, vagy külső gyulladásos folyamat májra terjedésével is kialakulhat. Az UH során egy többszörös belső echókat, sokszor gázbuborékot is tartalmazó, cystosus képlet ábrázolódhat. A további terápia meghatározása céljából kontrasztanyagos CT vizsgálatra is szükség lehet, ha az egész májat nem sikerült volna UH-gal pontosan megítélni. A CT során a halmozó fallal bíró, intrahepatikus, inhomogénen hypodens bennékű, avascularis tályog (mely akár többgócú is lehet) pontosan kimutatásra kerülhet, körülötte az oedéma hypodens sávként figyelhető meg. Az abscessus (eredetétől függően) jellegzetesen a rekesz alatt (34. ábra) vagy subhepaticusan jelenhet meg. Terápiás megoldást adhat a képlet nagyságától, lokalizációjától függően az UH vagy CT vezérléssel kivitelezett perkután drainage (35. ábra).

 

14.1.6. Májsérülések

 
Tompa hasi sérülések, politraumatizáció, valamint szúrt hasi sérülések kapcsán kiemelkedő fontosságú a parenchymás szervek (máj, lép, pancreas, vesék) és az üreges szervek esetleges sérülésének, valamint a hasi nagyerek sérülésének a kimutatása.
Számos esetben már az „első vonalban” a traumatológiai ellátás során a shocktalanítóban elvégzett sürgősségi hasi UH vizsgálat orientálhat bennünket az esetleges hasi sérülésekről, lehetőség esetén az UH kontrasztanyagos vizsgálattal nagyon szenzitíven kimutathatók az apró parenchymás sérülések is.
UH vizsgálattal a májparenchymában a sérülés méretétől függően inhomogén, egyenetlen kontúrú, echoszegény terület ábrázolódhat, míg a parenchymán belüli vagy tok alatti friss vérzés echodús képletként jelentkezik. Szúrt sérülés esetében éles határral bíró, echoszegény vagy echodús sávot láthatunk. A máj körül megjelenő folyadékból tokon áthatoló sérülésre következtethetünk, melynek mennyisége a vérzés intenzitását is előre vetítheti.
Számos traumatológiai centrumban (főként polytraumatizált páciensnél) a diagnózishoz jutás idejének lerövidítése céljából egy gyors egésztest MDCT vizsgálatot végeznek, mellyel igen rövid idő alatt komplex, értékes információk nyerhetők az intracraniális, mellkasi, hasi és végtagi sérülésekről. A többfázisú, kontrasztos MDCT vizsgálatnál az artériás fázisban kimutatható egyenetlen, parenchymán belüli tócsás kontraszthalmozás a májsérülés helyét mutathatja, míg a tok alatti kontraszthalmozás és a májon áthatoló sérülésnél a hasüregben megjelenő kontrasztanyag az aktív vérzésről tájékoztathat. A CT-angiográfiás vizsgálattal a vérzésforrás is pontosan kimutatható lehet (a. hepatica ágrendszeréből vagy v. portae, v. hepatica területéről származó vérzés).
Egyre kiemeltebb szerepet szánnak néhány traumatológiai centrumban a kontrasztanyagos UH vizsgálatoknak esetleges máj vagy lépruptúra kimutatásában ugyanis gyermekeknél különösen fontos lehet, hogy lehetőleg ionizáló sugárzás nélküli vizsgálatot végezzünk.
Bizonytalan klinikai statusnál, amikor UH vizsgálattal májsérülésre van gyanú (intraparenchymás vagy májtok alatti bevérzés gyanúja) és a páciens klinikai állapota megengedi, akkor néhány órával későbbi kontroll UH, illetve kontrasztanyagos UH vizsgálat segíthet a pontosabb diagnózis felállításában. Természetesen az esetek egy részében így sem kerülhető el a többfázisú MDCT vizsgálat elvégzése.

14.2. EPEHÓLYAG

 

14.2.1. Normál anatómia, variációk

 
Az epehólyag normál teltség mellett 6-8 cm hosszú, 3-4 cm átmérőjű, vékony fallal bíró, megközelítően körte alakú szerv.
Az epehólyag élettani funkciójából eredően a naponta termelődő, mintegy 1 liternyi epét hivatott időszakosan tárolni, ezáltal normális teltségű, folyadéktartalmú, felszínesen elhelyezkedő képletként ideális objektumnak mondható az UH vizsgálat számára még mérsékelten obes páciensek esetében is.
Az epehólyag artériás vérellátását normál anatómiai helyzetben az a. hepatica dextrából eredő a. cystica adja. A ritkán tapasztalható artériás vérellátási variációnak különös jelentősége a cholecystectomiáknál és a szelektív katéteres intervenciók esetében van.

Rtg vizsgálat
Ma már nem használjuk a per os cholecystográfiát, melynek alkalmazását a 80-as években az UH széleskörű elterjedése szorította ki a radiológiai gyakorlatból. Ezzel egy nem veszélytelen, sokszor súlyos szövődményekkel járó vizsgálómódszer került a képalkotó módszerek múzeumába.
A meszes falú, ún. porcelán epehólyagot még igen ritkán natív hasi rtg. felvételen is láthatjuk, valamint a sugárfogó, pozitív epekövek is ábrázolhatók.

UH vizsgálat
Típusos esetben a májkapu előtti régióban, a májszél mentén elhelyezkedő epehólyag esetében a fundust, a testet, a nyakat és a ductus cysticust is egyaránt körültekintően meg kell vizsgálni különböző síkokban, lehetőleg mind háton fekvő (36. ábra), mind bal oldalfekvő pozícióban.

 
Anatómiai variációként igen ritkán találkozunk kettős epehólyaggal, míg az epehólyag agenesia extrém ritkaság.
Az alapvetőnek tekinthető hasi UH vizsgálati előkészítés (6 órás éhezés) egyik fő célja az, hogy az epehólyagot kontrakció mentesen, normál teltségi állapotban tudjuk megvizsgálni.
Kontrahált állapotban az epehólyag objektíven nem ítélhető meg, ekkor sem a falvastagságról, sem az epehólyag lumenében lévő esetleges eltérésekről (kisebb kő, sludge) sem tudunk nyilatkozni. Emiatt választott időpontban, 6 órás éhezést követően célzott epehólyag UH kontroll vizsgálatra van szükség.

CT vizsgálat
Az epehólyag elhelyezkedéséből, szerkezetéből adódóan csak a variációs elhelyezkedésű, kórosan, egyenetlenül megvastagodott falú epehólyagnál, illetve májra terjedő epehólyag tumornál válik fontossá a CT metodika. Az esetek jelenős részében az UH vizsgálat kellő információt szolgáltat. Az epekövek megítélését illetően is elsődleges szerepe az UH-nak van.

14.2.2. Epehólyag (EH) fali eltérések

 
Az EH összehúzódása (zsíros étkezés vagy csokoládé fogyasztása után) normál élettani helyzetben néhány percen belül megtörténik.
Normál esetbén 1-2 mm vastagságú, fali rétegződést nem mutató EH falat látunk.
Adenomyomatosis cholecystae:
Az EH falában, az ún. Aschoff-Rokitansky sinusokban lerakódó, besűrűsödött epe kis echodenz szemcséket képezhet (epithelium hyperplasia), melyek mögött sokszor típusos, „V” alakú műtermék jelenik meg (37. ábra). Ennek van diffúz, körkörös formája, szegmentális és lokálisan a fundusban megjelenő típusa. Nőknél gyakoribb, 30 év felett jellemzőbb a megjelenése.

 
Cholesterol polypus:
Számos esetben figyelhetünk meg kicsi, echodús (átlagosan 2-4 mm átmérőjű) képleteket a vékony falú EH falához rögzülve (38. ábra), melyek lényegében az összecsapzódott, besűrűsödött epéből származnak, belőlük csak ritkán alakul ki kő. A cholesterolosis abnormális cholesterol lerakódás a lamina propria macrophágjaiban és a mucosalis epitheliumban = lipid cholecystitis, ennek polypoid formája a cholesterol polypus. Nem szabad ezeket összekeverni a valódi polypusokkal, melyekben keringést is kimutathatunk (itt is sokat segíthet a color-Doppler és a kontrasztanyagos UH vizsgálat is). Szoros klinikai kontroll mellett - amennyiben a 3 hónapos UH kontroll során egyértelmű növekedést tapasztalunk az epehólyag polypust illetően – mindenképpen sebészeti konzíliumra is szükség van.

 

14.2.3. Epekövek

 
Epigastrialis, epehólyag táji panaszok hátterében epekövességre derülhet fény, de panaszmentes esetben, sokszor mellékleletként is találkozhatunk vele.
Az EH lumenében szabadon elmozduló, típusos esetben mögöttes hangárnyékot adó képletről van szó (39.ábra), melynek átmérője felfedezésekor már akár a 3-4 cm-t is elérheti.
Az EH nyakába beékelődött, ki nem mozduló kő, az EH ürülését meggátolhatja és idővel a pangó epehólyag tartalomban felszaporodó baktériumok révén cholecystitis jöhet létre.
A panaszmentes állapotban felfedezett, kisebb (4-8 mm-es) epekövek (40. ábra) potenciális veszélyt hordoznak, mert az epehólyagból lesodródva a d. choledochusban megrekedhetnek és icterus kialakulása mellett cholangitist, pancreatitist is okozhatnak (biliaris pancreatitis).
Bizonyos esetekben nehéz lehet önmagában az epehólyag azonosítása is, mert lehet, hogy csak egy több cm átmérőjű, echodenz képletet látunk. Ilyenkor a folyékony epe teljesen hiányozhat az epehólyagból. UH-gal gyakorlatilag minden kő láthatóvá tehető, míg rtg-nel csak a mésztartalmúak észlelhetők. CT vizsgálatok során a „zsír” (koleszterin) tartalom is sokszor látható.

 

14.2.4. Epehólyag gyulladás

Cholecystitis acuta
Típusos esetben epekő okozta elfolyási zavar és epepangás okozza a gyulladást, ami rövid, néhány órás epigastrialis panaszok után is az átlagosnál teltebb, nyomásérzékeny, kissé vastagabb, oedemás falú epehólyagot eredményezhet. A folyamat előrehaladtával típusos többrétegű, „hagymalevélszerű” fali megvastagodás jöhet létre (41. ábra), melynek falában color-Dopplerrel fokozott vascularisatio mutatható ki (42. ábra). gyakran látható az epeágyban kevés folyadék és a hólyagban esetleg maga a kő is felfedezhető.

Ha gázképző baktériumok jelennek meg, akkor apró buborékok kimutathatók lehetnek a falban – cholecystitis emphysematosa.
Acut acalculosus cholecystitis
Ritkán hosszabb intenzív terápiás kezelés során, immunhiányos kórképek esetén is kialakulhat az ilyen gyulladás, mely nem egyszer sajnos igen rossz prognózisú lehet. Közvetlen bakteriális fertőződés vagy az EH ischemiája lehet ennek a hátterében.
Cholecystitis chronica
Lezajlott epehólyag gyulladás után általában az EH fala vastagabb marad (3-4 mm), ami utal az előző gyulladás utáni állapotra és a hólyag zsugorodik.
Cholecystitis chronica calculosa
Epekő okozta gyulladás(ok) lezajlása utáni állapotot jelez ez a definíció. Porcelán epehólyagról pedig akkor beszélünk, amikor az EH falában összefüggő meszesedés alakul ki.
Az irodalmi adatok szerint néhány százalékban ugyan, de a több évtizede ismert epekövességből rosszindulatú epehólyag daganat is kifejlődhet.
Epekő ileus
A gyulladás során a duodenumra vagy a vékonybélre „rásült” cholecystából a fali necrosist követően az epekő az adott béllumenbe juthat és onnan elvándorolva epekő ileust idézhet elő. A hasüregbe történő ”egyszerű” EH-fali perforáció pedig peritonitist okozhat, esetleg subhepaticus abscessus jöhet létre.

14.2.5. Epehólyag malignus daganata

 
Felfedezésekor az esetek több, mint 50 %-ában már inoperábilis daganatról van szó.
Igen agresszív növekedést mutató daganatfajta adenocarcinoma, mely a májra és a környező szervekre (duodenum, colon) is ráterjedhet. A májra propagáló, előrehaladott tumornál már sok esetben az epehólyag azonosítása is jelentős nehézségekbe ütközik. Természetesen ilyen esetekben a gyors kivizsgálással (az UH-ot minél gyorsabban kell kövesse a CT vizsgálat) a többfázisú CT vizsgálat adta staging a döntő az operabilitás megítélésében. A CT képen ilyenkor egyenetlenül megvastagodott, elmosódott kontúrú epehólyagfalat láthatunk, inhomogén kontraszthalmozással és a környező májparenchymára történő, változó mértékű propagációval (43. ábra).

 

14.3. EPEUTAK

 

14.3.1. Normál anatómia, variációk

Intrahepatikus és extrahepatikus epeutak
A bal és a jobb lebenyben összeszedődő epeutak először a ducus hepaticus dextert és sinistert hozzák létre, majd összeömlésükből alakul ki a d. hepaticus communis, ezután pedig a d. cysticus beömlése után a ductus choledochus.
Normál esetben az intrahepatikus epeutak nem ábrázolódnak és a d. choledochus pedig nem haladja meg a 6 -7 mm-es átmérőt.
Postcholecystectomiás állapot esetén a d. choledochus akár 8-10 mm átmérőjű is lehet, ez önmagában még ilyenkor nem tekinthető kóros eltérésnek.

Az extrahepaticus epeutak vizsgálatának régi hagyománya van a radiológiában, azonban az intrahepaticus epeutakat ultrahanggal is csak korlátozottan lehet vizsgálni. Ultrahanggal az epeutak fala kissé echodúsabb sávként ábrázolódik és icterusos páciensnél változó mértékű epeúttágulattal találkozhatunk. Sokszor csak a cenralis intrahepatikus epeutak tágabbak a d. choledochus tágult szakasza felett. A dudenumban elhelyezkedő gázok jelentősen zavarhatják a choledochus distalis szakszának objektív megítélését, de bal oldalfekvő helyzetben sokszor javíthatunk ennek a fontos distalis choledochus szakasznak az ábrázolhatóságán.
Invazív eljárásként az ERC (endoszkópos retrograd cholangiographia) ismeretes, de lassan visszaszorul arra a helyre, amely megilleti az ilyen eljárást: az intervenciók körébe. Az ERC a diagnosztikus jelentőségén túl azonnal terápiás beavatkozásként is használható, amennyiben az endoszkóp munkacsatornáján át bejuttatott speciális eszközzel (ún. Dormia kosár) a talált epeúti kő eltávolítható és így az addig ott pangó epe elfolyása biztosítható. Potenciális szövődményként feltétlenül számolni kell az ERC-k kapcsán 5-10 %-ban előforduló, változó súlyosságú pancreatitis, valamint az ascendáló cholangitis lehetőségével. Sikertelen kőextractio esetén a choledochusban lévő kő mellé az epeelfolyás biztosítására vezetődrót segítségével műanyag stent helyezhető be.
A helicalis CT cholangiographia a régi epekiválasztású, jódozott kontrasztanyagokkal történő vizsgálatnak a CT vizsgálóeljárás által nyújtott jóval effektívebb kivitele. Hátránya, hogy jó májfunctióhoz kötött: sárgaság esetén nincs kiválasztás és így epeúti festődés sem. Ehhez adódik még, hogy a pancreas vezeték(ek)et sem ábrázolja, viszont éppen a májsejtek functiójához kötött volta miatt nagyon előnyös (lenne), a működő májterületek térképszerű ábrázolására. Sajnos a kontrasztanyagnak a gyártását beszüntették (toxicus volt, alkalmazása nagy elővigyázatosságot kívánt).
Az MR cholangio-pancreatographia (MRCP) viszont pusztán az epeutakban lévő epe folyékony állománya, de nem áramló volta miatt készíthető el. Igaz, gracilis – vagyis sok esetben normál tágasságú epeutak ábrázolódása kétséges, viszont a már akár kissé tágult intrahepaticus (és extrahepaticus) epeutakat is kiválóan ábrázolja, nem jó a szórend. A folyadékkal telt epehólyag szintén mindig többszöri szóismétlés.
Technikai szempontból nagyon jó, ha a gyomor és a duodenum valóban üres, mert - különösen az utóbbit - nehéz lehet kivetíteni az epeút ábrázolásból nem kell ,a 3 dimenziós kép forgatásánál. Nagyobb ascites meghiúsíthatja a vizsgálatot, kisebb ascites "függönyként" jelentkezik, ami mögé csak bizonyos "trükkök" alkalmazásával lehet bepillantani. Más folyadéktartalmú testüreg zavart nem okoz, de a canalis vertebralis liquortartalma is megtévesztő lehet első pillantásra.
A fentiekből következőleg az MRCP vizsgálatot az epeúti tumorok (májkapui, Klatskin tumor), intra- vagy extrahepatikus epeúti szűkületek vagy tágulatok, a más módszerrel tisztázatlan okú intra- és extrahepatikus elfolyási zavarok kivizsgálására, valamint a pancreasfeji, Vater-papilla táji folyamatok lokalizálására tudjuk alkalmazni.
Amit mindezeken túl fontos megjegyezni és alkalmazni:
az (esetek jelentős részében pancreas enzim kisiklást okozó) ERCP vizsgálatot (nem pedig az előre eldöntött intervenciót!) mindig előzze meg lehetőleg a beteget sokkal kevésbé veszélyeztető MRCP vizsgálat!

14.3.2 Epeúti fejlődési rendellenességek

 
A d. choledochuson diverticulum lehet, amely a méretétől és a lokalizációjától függően okozhat panaszokat és epeúti elfolyási akadályt is.
A Caroli-betegség congenitális focalis intrahepatikus cholangiectasia. Lehet szegmentális vagy többgócú és az epeutak tágulata néhány mm-től több cm átmérőig változhat. Ezek a többszörösen tágult epeutak hajlamosítanak cholangitisre, tályogképződésre, epekövességre, szepszis kialakulására. Nőkben gyakrabban fordul elő. Bármely életkorban kezdődhet, de gyakrabban jelentkezik gyermekkorban hepatomegalia, cholangitis, cholecystitis, változó mértékű icterus tüneteivel.

14.3.2. Cholangitis

 
Igazán specifikus UH jele nincs, huzamosabb klinikai fennállás esetén az intrahepatikus, gyulladásosan érintett szakaszoknál az epeutak fala kissé echodúsabb szerkezetet mutathat. A sclerotisáló cholangitis progresszív betegség, többszörös hegesedő szűkületekhez, cirrhosishoz vezet, PTC-vel lehet ábrázolni.

14.3.3. Choledocholithiasis

 
A már említett módon a meglévő, kisebb kövek levándorolhatnak a d. choledochusba és ott megrekedve choledocholithiasis jöhet létre (44. ábra).

 
A ductus choledochusban lévő kő direkt UH-os kimutatása az átlagosnál nagyobb felkészültséget igényelhet, a páciens megfelelő forgatása és a duodenalis bélgázok kellő „elterelése” segíthet abban, hogy a choledochus distalis szakaszát az UH segítségével még jobban megjeleníthessük. Amennyiben maga a kő nem is hozható látótérbe, akkor indirekt jelként látható a következményes proximalis epeúttágulat. Ekkor differenciál diagnosztikai szempontból fontos kizárni a d. choledochus tumoros obstrukciójának lehetőségét.
A choledocholithiasis megoldására endoscopos úton akut ERCP végzésére és ennek során dormia kosaras kőextractiora kerülhet sor. A d. choledochusban magasan elakadt kő esetében, amennyiben az endoszkóposan nem távolítható el, akkor perkután intervenciós módon is megkísérelhető a kő eltávolítása. Fontos ismételten megemlíteni, hogy az ERCP nem veszélytelen beavatkozás, mellette szövődményként igen súlyos pancreatitis alakulhat ki, tehát az adott beavatkozás indikációjának felállításában nagyon körültekintőnek kell lenni.

14.3.4. Epeúti malignus tumor, Cholangiocellularis Carcinoma (CCC)

Intrahepatikus, extrahepatikus (perihilaris) és distalis extrahepatikus formáit különítjük el.
Az epeutakból kiinduló rosszindulatú daganat, azaz a cholangiocarcinomák perihilaris formája másnéven a Klatskin-tumor, ami jellemzően a d. hepaticus villában helyezkedik el és a cholangiocarcinomák több, mint 70 %-át jelenti.
Ismeretlen eredetű icterus hátterében sajnos egyre gyakrabban kerül felismerésre ez a rosszindulatú daganattípus. Bizonyos esetekben az ERCP kapcsán sikerül cytologiai mintavétellel igazolni, de nem ritkán képalkotó vezérelt biopsziára van szükség a szövettani igazoláshoz.
MRI-vel a
- T1 súlyozott felvételeken csökkent,
- T2 súlyozással pedig erős jeladásúak a gócok.
Lokalizációja alapján a következő típusokba sorolják (Bismuth-féle klasszifikáció, 45. ábra):
1. típus - a d. choledochusra lokalizált (a d. cysticust is érintheti),
2. típus - a. d. choledochus felső szakaszára és vele a két d. hepaticus distalis szakaszára lokalizálva,
3/a típus – a 2. típus + a bal oldali szegmentális ágakra lokalizálva,
3/b típus – a 2. típus + a jobb oldali szegmentális ágakra lokalizálva,
4. típus – a 3./a + /b forma együtt, valamint ezzel együtt a distalis d. choledochus szakasz is szegmentalisan érintett lehet.

 

Inoperábilisnak minősített esetben vagy magas hilaris lokalizációjú Klatskin tumor esetén (46. ábra) perkután intervenció segítségével meg lehet próbálni az adott szűkület áthidalását mindkét lebeny felől (bal és jobb oldali kettős d. hepaticus drainage ill. stentelés).

 
A további idevágó részletek a non-vascularis intervenciós fejezetben találhatók meg.
Pathológiai felosztás szerint a CCC lehet
1. exophyticus – nodularis típus ( jellemzően ez a perifériás carcinoma),
2. diffus – periductalis infiltratív forma ( általában a hilaris formát jelenti),
3. polypoid – intraductalis forma.

14.4. PANCREAS

 

14.4.1. Normál anatómia, variációk

A pancreas retroperitonealisan elhelyezkedő külső- és belső elválasztású mirigy, átlagos súlya 90-125 g között van. A pancreas fejet lateralisan a duodenum patkó keretezi, a pancreas fej mögött a vena cava inferior fut. A pancreas test mögött hosszan a v. lienalis húzódik. A pancreas farok a léphílus közelében, a bal vese felső pólusa közelében helyezkedik el, mögötte és felette a v. lienalis és az a. lienalis futnak. A pancreas fej – processus uncinatus medialis részénél futnak a v. mesenterica superior és az a. mesenterica superior, a pancreas fej-test határ mögött egyesül a v.mesenterica superior és a v. lienalis létrehozva a v. portae-t. A pancreas test-farok előtt húzódik a kiscseplesz, a bursa omentalis és a gyomor hátsó felszíne.
Anatómia szempontból felosztjuk fejre (ennek medialis folytatása a processus uncinatus), testre és farok régióra.

Fejlődési variációk
A pancreas egy ventralis és egy dorsalis telepből fejlődik ki. A kisebb ventralis telepből a pancreas fej jön létre és ezen belül a d. Wirsungianus és a d. choledochus egyesülve ömlenek a Vater papillán át a duodenumba. A dorsalis telep egyesülve a ventralis teleppel hozza létre a pancreas egészét és a dorsalis telepben futó d. pancreaticus minor (ductus Santorini) a papilla minoron át ömlik a duodenumba a Vater papilla felett mintegy 2 cm-rel.
Pancreas divisum (az elülső és hátsó pancreas vezeték egyesülésének hiánya).
Ez egy nagyon fontos variáció, mivel a visszatérő, idiopathiás pancreatitises betegek közel 25 %-ában ezzel állunk szemben..
Pancreas annulare. A fejlődés során a pancreas ventralis telepe megkerüli a duodenumot és azt körbenőve gyűrűszerűen körbeveszi azt. Az így kialakult dudenumszűkület okoz panaszokat a páciensnek, mely leggyakrabban hányásként jelentkezik, néha már csecsemő korban. Bizonyos esetekben az okozott szűkület nem olyan jelentős, hogy klinikai panaszok jelentkeznének és így csak véletlenszerű leletként kerül felfedezésre.
Agenesia (részleges), ami csak a dorsalis pancreas telepre vonatkozik és situs abnormalitással, intestinalis malrotatióval és polyspleniával jár.
Pancreas hypoplasia, a mirigyállomány egészében vagy részlegesen kisebb méretét jelenti.
Pancreas ectopia, a fejlődés során ectopiásan elhelyezkedő pancreas szigetet jelent.

A külső elválasztású mirigy funkció során mintegy húszféle enzim termelődik, melyek a d. Wirsungianuson át vezetődnek el és a d. choledochusból érkező epével együtt ömlenek a duodenumba. Normálisan a fiatal felnőtteknél 3 mm átmérőig normális (a testben mérve), míg az idősebb populációban a Wirsung vezeték átmérője az 5 mm-t is elérheti.
A belső elválasztású mirigy funkciót az ún. Langerhans szigetek képezik, amelyek többféle hormont termelnek és az inzulin termelésével a cukoranyagcserében nagyon fontos szerepet játszanak.

Röntgen vizsgálat
A hagyományos rtg vizsgálat számára akkor látható csak a pancreas, ha a mirigyállományban többszörös, nagyobb meszesedések helyezkednek el (krónikus kalcifikáló pancreatitisben) vagy a pancreas fejben lévő nagyobb terime (daganat vagy pseudocysta) széttolja a bélgázokat tartalmazó duodenum patkót (” őrkacs” jel).

Ultrahang vizsgálat
Elhelyezkedéséből adódóan az UH vizsgálat számára nem a legideálisabb szerv. Vizualizációját a gyomor és a belek gázossága jelentős mértékben befolyásolhatja (47. ábra).
UH vizsgálata az átlagosnál is nagyobb gyakorlatot és figyelmet igényel, sőt tényleges fizikai igénybevételt is jelenthet (az epigastrialisan elhelyezkedő, zavaró bélgázokat sok esetben csak mérsékelt kompresszió segítségével lehet eltávolítani).

 
Mindezek miatt a további képalkotó módszerek közül a CT, és az MR elsődleges fontosságú szerepet játszanak a pancreas képalkotásában.

CT vizsgálat
A multidetektoros CT-k alkalmazásával a pancreas megítélése egyre pontosabbá vált és a háromfázisú (artériás, vénás, késői vénás) vizsgálatokkal a szenzitivitás és a specificitás igen sokat javult.

MR vizsgálat
Legfontosabb területként az MR vizsgálattal a MRCP vizsgálatot kell megemlítenünk.
A vizsgálat célja leggyakrabban az, hogy műtét előtt tisztázza, hogy a rendszerint már más vizsgálattal kimutatott pancreas carcinoma hogyan viszonyul a vascularis képletekhez, azaz milyen a rezekálhatósága. Erre a T1 súlyozott képek alkalmasak lehetnek.
A T2 súlyozott képek elsősorban a tumoron belüli necrosist mutatják ki, valamint azt, hogy a folyadékkal telt duodenumhoz (aminek ekkor szintén erős a jeladása) milyen a tumor viszonya.
Ha ezeket a vizsgálatokat fast technikákkal végezzük el, a vizsgálati időt jelentősen lerövidíthetjük.
A chronicus pancreatitis vagy pancreas tumor kérdés eldöntésére az MR vizsgálat igen alkalmas T1 súlyozott és zsírszupressziós szekvenciákkal.
A chronicus pancreatitises mirigyállomány gyenge jeladása látható a csökkent víztartalomnak megfelelően, míg carcinomában a normál parenchyma víztartalmának megfelelően erős jeladású. (Azon esetekben azonban, ahol a pancreas carcinoma kialakulását chronicus pancreatitis előzte meg, természetesen az állomány gyenge jeladású).
Nagy szerepe van az MR vizsgálatnak az endocrin carcinomák kimutatásában.
A konvencionális T1 súlyozott, a zsírszupressziós és a T2 szekvenciák dinamikus kontrasztadással kiegészítve lehetővé teszik ezen - rendszerint hypervascularisalt tumorok - kontraszthalmozási tulajdonságainak jellemzését.
Az insulinomák jeladása T1 súlyozással és zsírszupresszióval rendszerint gyenge, míg a T2 szekvenciával erős és ugyancsak erős a kontraszthalmozási jeladásuk is.

14.4.2. Pancreatitis

 

14.4.2.1. Acut pancreatitis

 
A pancreas acut gyulladásos folyamatát jelenti a peripancreaticus szöveti struktúrák, valamint a távolabbi szervek, szervrendszerek változó mértékű érintettségével.
A klinikai kép és morfológiai kritériumok alapján egy Multidiszcipliáris Nemzetközi Symposium (atlantai klasszifikáció – 1992. szept. 11-13.) körültekintően összefoglalta a pancreatitis jellemzőit.
A pancreatitisek etiológiája
- Toxikus-metabolikus (alcohol, hyperlipidemia, hypercalcemia)
- Mechanikus (choledocholithiasis, microlithiasis, periampullaris obstrukció, Oddi sphincter disfunctio, pancreas divisum….)
- Vascularis (polyarteritis nodosa, atheroscleroticus eredetű embolia, hasi vascularis és szívműtét utáni állapot)
- Infektogén (vírusok – Mumps, Coxsackie, hepatitis B, varicella zooster, AIDS…)
- Gyógyszer okozta (szalicilát, sulfonamid, furosemid, tetracyclin…..)

Pancreatitis esetén a CT a legfontosabb képalkotó modalitás.
A klinikai tünetek és a laboreredmények alapján felállított diagnózis után a gyulladás súlyossági fokának meghatározásában és a lehetséges szövődmények felismerésében elengedhetetlen fontosságú.
A pancreatitisek CT klasszifikációja Balthazar, Ranson szerint:
Stage A (0) - normál pancreas
Stage B (1) - focalis vagy diffúz pancreas megnagyobbodás
Stage C (2) - mirigyállományi duzzanat peripancreaticus gyulladásos jelekkel
Stage D (3) - pancreatogén folyadékgyülem egy lokalizációban
Stage E (4) - kettő vagy több folyadékgyülem és/vagy gázgyülem a pancreasban vagy mellette
Acut hasnyálmirigy gyulladásnál a mirigyállomány korai kiszélesedése (48. ábra) és változó mértékű folyadékgyülem képződés (49. ábra) figyelhető meg. Szövődményes esetben a szöveti necrosis mértékének megítélése rendkívüli fontosságú.

 
Az acut pancreatitisek esetén általában CT-vel kontrolláljuk a folyamatot UH és DSA vizsgálatok elvégzésére ritkábban kerülhet sor.
Intervenciós kezelési lehetőségek:
Folyadékgyülem vagy abscessus percutan drainage. (UH, CT vezérlés) (50., 51. ábra)
A kiszabadult pancreasnedv okozta érerrosio következtében a kialakult pseudoaneurysma vagy vérzés kezelése elsősorban szelektív, katéteres embolizáció útján javasolt, ennek sikertelensége esetén műtét elvégzése szükséges.

 
CT indikációk:

• Korai pancreatitis gyanúja esetén, más lehetséges kórfolyamat kizárására.
• Súlyos pancreatitis fennállásakor a potenciális súlyos szövődmények megítélésére.

 
CT indikációk ismert hasnyálmirigy gyulladás lefolyása, kezelése során:

• Váratlan, gyors állapotromláskor,
• A zajló pancreatitis 7-10. napján,
• Sebészi vagy intervenciós beavatkozás eredményének megfelelő dokumentálására.
• A beteg hazaengedése előtt a lehetséges késői szövődmények kizárására (pseudocysta, pseudoaneurysma).

 

14.4.2.2. Chronicus kalcifikáló pancreatitis

Az ismétlődő akut pancreatitisek lezajlása után kisebb-nagyobb mértékű atrophia látható a mirigyállományban, változó mértékű meszesedésekkel, sőt néha egészen durva meszesedések ábrázolódnak végig a pancreas mirigyállományában (52. ábra).

A meszesedések okozta inhomogén szerkezet és kompresszió miatt egyrészt gyöngyfüzér-szerű Wirsung tágulat látható, másrészt tumorra gyanús, inhomogén kontraszthalmozású hypertrophiás gócok jelenhetnek meg a hasnyálmirigyben. A megfelelően kivitelezett, háromfázisú multidetektoros CT vizsgálattal sem lehet ilyenkor biztonsággal elkülöníteni az elmeszesedett területek közötti hypertrophiás , gócokat kisebb malignus tumortól. Az ilyen esetekben végzett CT-vezérelt biopszia nem mindig jár megnyugtató eredménnyel, ezért klinikai tumor gyanú és emelkedett tumormarker esetén PET-CT vizsgálat válhat szükségessé a pontosabb megítélésre.

14.4.3. Pancreas daganatok

 

14.4.3.1. Pancreas adenocarcinoma

A pancreas daganatok 95 %-át teszik ki és igen rossz prognózisú betegségről van szó (az egyéves átlagos túlélés 8 % körül van). Általában a tünetek kialakulásakor már inoperabilis ( „silent killer” ), férfiakban gyakoribb, a megjelenése jellemzően 5. – 7. évtizedre tehető.
A lokalizáció vonatkozásában mintegy 65 %-uk a hasnyálmirigy fejében helyezkedik el.
A háromfázisú MDCT vizsgálat tekinthető a leginformatívabb vizsgálatnak (53. ábra), azonban az igen kicsi, 1 cm alatti daganatok UH-gal sokszor jobban megítélhetők.

 
A kevés centrumban végzett endocopos UH vizsgálatok tekinthetők ma a legszenzitívebb módszernek a pancreas feji daganatok képalkotó diagnosztikájában. Ezekkel a 8-12 MHz –es vizsgálófejekkel roppant részletgazdag képet nyerhetünk a duodenum közelében lévő képletekről (pancreas fej, májkapu, ductus choledochus, májkapu és duodenum körüli nyirokcsomók). A sokszor nehéz feladatot jelentő endokrin pancreas tumorok diagnosztikájában is sokat segíthet ez a képalkotó módszer.
A vizsgálattal lokalizált pancreas feji laesiók vékonytű biopsziája is elvégezhetővé válhat az endoszkópos UH képi vezérlésével, speciális biopsziás eszközzel, az endoszkópos eszköz munkacsatornáján keresztül.
A pancreas fejben lévő daganatok gyakran okoznak Wirsung és d. choledochus tágulatot, viszont a processus uncinatusból kiinduló daganatok esetében ez csak időben később, nagyobb méretnél jelentkezik.
A tumor környezetre történő terjedésének megállapítása (gyomor, vékonybél, tr. coeliacus, a. mes. sup. ) alapvetően fontos az operabilitás megítélésben.
A viszonylag nehezebb UH-os megközelítés miatt az esetek több, mint felében CT-vezérelt vékonytű biopszia válik szükségessé a tumor gyanús pancreas folyamatok pontos cytologiai megítélésére.

14.4.3.2. Cysticus pancreas tumorok

Irodalmi adatok alapján ezek a tumorok az összes pancreas daganatoknak csak a 15 %-át jelentik, de a differenciál diagnosztikai lehetőségek miatt ismeretük nagyon fontos.
.

14.4.3.2.1. Mucinosus cysticus tumor

A mucinosus cystadenomák a leggyakoribb cysticus pancras daganatok ( macrocystás adenomák ) és mintegy 50 %-át teszik ki valamennyi cysticus pancreas daganatnak. Többnyire perifériás ductusból, mellékágból fejlődik ki, vastag fallal jól körülhatárolt multicystás képlet, ahol a fal és a belső septumok halmozást mutatnak Ezeknek a cysticus pancreas tumoroknak a 80 %-a nőkben fordul elő és a fiatalabb életkorban ( 54 éves átlagéletkorral). Kezeletlen állapotban az esetek jelentős részében malignizálódnak, ezért kezelésük egyértelműen a sebészi resection alapszik.

14.4.3.2.2. Serosus microcystás adenoma

A második leggyakoribb cysticus pancreas daganat.
Lépesmézszerű apró cysták jellemzik ez így értelmetlen és nem sok információt közöl – helyette: gyakrabban a fejben megjelenő, nagy glycogen tartalmú, lobulált, jól körülhatárolt, 1-25 cm tu., karakterisztikus a centralis csillag alakú heg, kontrasztanyag halmozó, ált. kp. korú nőkben látható, lehet tünetmentes
Időszakos nyomonkövetésük javasolt, de klinikailag benignus tumornak minősíthető.

14.4.3.2.3. Intraductalis papillaris mucinosus neoplasma (IPMT, IPMN)

Az epithelium mucin termelő proliferációjának összefoglaló neve.
A Wirsung-vezeték fokozatos tágulását és a mellékágak cysticus dilatációját okozza.
Az esetek mintegy 1/3-ánál jelentkeznek csak tünetek, többségükben benignusak. Az IPMN a 60-80. évek között jelentkezik, férfiakban gyakoribb. Az anamnézisben krónikus ill. visszatérő akut gyulladás szerepelhet.
Lokalizációt tekintve a processus uncinatus, feji régióban helyezkedik el általában.
Kezelése komplett sebészi kimetszés.
Nagy intraductalisan megjelenő fali nodulusok azonban már malignitási jelet jelentenek.
Megjelenítésükben az endoszkópos UH és az MRCP alapvető fontossággal bírnak. Jellemző megjelenésük a különböző képlakotó módszerekkel
UH:
Szeptált cystosus képlet + tág pancreas vezeték
CT:
Natív: vezetéktágulat, lobulált cysta, pontszerű meszesedés
Kontrasztos: vékony falú, szabálytalan, perifériás halmozást mutató multicisztás képlet MRCP / ERCP:
Tág vezetékrendszer, kommunikáció vezeték és ciszta között
Kis papillaris tumor = telődési hiány.

Az elágazó ductus típusú IPMT időszakos MR kontrollját javasolják az irodalomban, a tumor alapvetően benignus viselkedése miatt.

14.4.3.3. Solid és papillaris epithelialis tumor

Ritka, igen alacsony malignitású tumor, amelyik 20-30 év közötti nőknél jelenkezik elsősorban. Felfedezésekor már általában igen jelentős mérettel bír, legalább 7-8 cm átmérőjű (54. ábra).

 
UH, CT és MR vizsgálattal is jól körülhatárolt, mérsékelten vascularisalt tumort láthatunk. leggyakrabban a farokban jelenik meg, solid és cisztikus részeket tartalmaz, lehet benne necrosis ill. vérzés. Amennyiben a preoperatív megítélése miatt szükséges, akkor – a méretéből adódóan - UH-vezérléssel is viszonylag könnyen elvégezhető a képletből a biopszia.
Sebészi eltávolítását követően recidívát nem jeleztek az irodalomban.

14.4.3.4. Endokrin jellegű pancreas tumorok

 
Szigetsejtes tumorok, APUDomák (amino precursor uptake and decarboxylation system)
1. Insulinoma:
Klinikailag a hypoglicaemiák egy részének a hátterében lehet egyértelműen igazolni ezt a benignus elváltozást, mely a jelentős hypervascularitás miatt color-Dopplerrel, CT-angioval még 5-6 mm méretben is kimutatható lehet, azonban előfordul, hogy néhány esetben csak szuperszelektív DSA vizsgálattal sikerül ábrázolni.
2. Gastrinoma
3. Glucagonoma
4. VIPoma
5. Somatostatinoma

Az APUDomák kb. 85 %-a functionális (méretük 1-6 cm közötti és típusosan hypervascularisalt tumorok), kb. 15 %-a nonfunctionális jellegű (méretük többnyire 5 cm felett van). Klinikai megítélésük a functionalitás alapján történik, függetlenül a tényleges cytologiai megjelenéstől. Az endoszkópos UH teljesít itt is a legjobban (80 % körüli szenzitivitással), természetesen a lokalizációtól függően ( a farok régióban lévő léziók már nehezen megítélhetők).
Az intraoperatív UH segítségével még akár 3-4 mm nagyságú tumorok is kiszűrhetők lehetnek.

Ritkább pancreas tumorok
Pancreatoblastoma,
Acinus sejtes rák,
Pancreas metastasisok.

Nem valódi hasnyálmirigy tumorok: amyloidosis, sarcoidosis.

14.4.4. Pancreas trauma

 
Az összes hasi trauma 1-4%-a. Megjelenhet izoláltan, de 28-49%-ban a máj, 21-43%-ban a lép és mintegy 10-20%-ban a duodenum sérülésével együtt jön létre.
A tipikus baleseti mechanizmus az epigastrium területét érő közvetlen erőbehatás, melyet felnőtteknél autóbaleset kapcsán a kormánykerék, gyermekeknél a kerékpár kormánya okozhat.
A klinikai tünetek közül a hasi fájdalom, a leukocytosis és az amylase emelkedés emelhető ki.
Tompa hasi sérülés okozta pancreas traumától a változó mértékben a mirigyállományba penetráló sérülésekig széles lehet a sérülések spektruma.
A mindennnapi gyakorlatban leginkább CT vizsgálattal ítélhetjük meg pontosan az adott pancreas sérülés mértékét, de akut fázisban ez a vizsgálat is lehet negatív, ezért 24-48 óra múlva kontroll vizsgálat végzendő.

Az anatómiai viszonyok tekintetében végzett klasszifikáció alapján a következő állapotokat különböztetjük meg:

• Minor contusio – diszkrét állomány zúzódás, szöveten belüli haematomával, de a tok és a fővezeték intact marad.
• Parenchyma sérülés a fővezeték sérülése nélkül.
• Parenchyma sérülés a fővezeték sérülésével együtt.
• Súlyos állományszakadás pancreas vezeték, ér– és tokszakadással együtt.

 
Súlyossági fokozatok:

• Kis hematoma
• Változó mértékű peripancreatikus folyadékgyülem
• Teljes mirigyállomány megszakadás pancreas fistula kialakulásával
• Pseudoaneurysma képződés
• Pseudocysta kialakulása

A vezetéksérülés biztos igazolására azonban egyértelműen csak az ERCP alkalmas.

14.5. LÉP

 

14.5.1. Anatómia

A bal rekeszkontúr alatt elhelyezkedő intraperitonealis szerv.
Lépkapuban mért átmérője 45 mm-ig normális, ennél nagyobb átmérő esetében már kis fokú, mérsékelt vagy kifejezett splenomegaliaként írjuk le (55. ábra).

 
Variációk
Kisebb fissurák, behúzódások a rekeszi felszín közelében, bizonyos megjelenési formában diagnosztikus nehézséget okozhatnak (pl. traumás lépruptura megítélésekor ilyen esetben UH-gal megtévesztő képet kaphatunk, szükség lehet a kontrasztanyagos CT vizsgálatra a pontos megítélés céljából).

Röntgen vizsgálat
A lép az állományában esetlegesen lévő meszes képletek esetén (echinococcus cysta, banális meszesedések), valamint az a. lienalis jelentősebb meszesedésekor válik láthatóvá a röntgen vizsgálat számára. Ezen túl jelentősebb splenomegalia fennállásakor a bal hypochondriumban ábrázolódhat a megnövekedett lépárnyék, caudal felé akár a vesét is eltolva.
UH vizsgálat
A normális lép parenchymája a máj parenchymával azonos echogenitást mutat, enyhén echodús. Vascularisatiója a májhoz képest kifejezetten fokozott. Járulékos lépszövetet 10-15 mm átmérőjű, kerek képletként gyakran ábrázolhatunk a léphilus és a lép alsó pólusa közelében. Ennek pozitív onkológiai anamnézisű betegek vizsgálatakor van fokozott jelentősége, mert el kell tudni különíteni megnagyobbodott nyirokcsomótól. Portalis hypertensio fennállása esetén tág collateralis vénák ábrázolódhatnak a lépkaputól a bal vese felé húzódva (spleno-renalis shunt).

CT vizsgálat
Natív és kontrasztanyagos vizsgálattal a rtg. és UH vizsgálatnál is említett eltéréseken túl (meszesedések, járulékos lép) a a lép parenchymában esetlegesen található körülírt képletek megítélése fontos. A lép méretbeli megítélése az UH-hoz képest pontosabb lehet a CT vizsgálat segítségével.
Fontos ismerni az ún. „tigris lép” jelenséget, melynek oka a bizarr sinusoidalis halmozás az artériás fázisban, ugyanakkor homogén állomány látszik a portális fázisban.
A normális lép parenchyma denzitása átlagosan 40-50 HU, ez 5-10 HU-tal alacsonyabb, mint a májé.

MR vizsgálat
A lépen belüli különféle laesiok (infarctus, metastasis) rendszerint nem adnak nagy kontrasztot magához a lép parenchymához képest.
A kontrasztbolus beadása során készített dinamikus szekvenciák sem teremtenek elég kontrasztot a laesiók és a parenchyma között, mert a lép parenchyma normálisan is inhomogén enhancementet mutat a kontrasztbólus dinamikus vizsgálata során, a korai artériás fázisban.

A RES-ben halmozódó kontrasztanyagok segítségével kimutathatók a RES-mentes régiók a lépen belül. (Ezek pl. idegenszövet depozitumra, azaz tumorra, metastasisra utalhatnak).

Angiográfiás vizsgálat
Diagnosztikai célra nem használjuk, viszont terápiás szempontból a lépsérülések ellátásában, a szelektív embolizációk kivitelezésében fontos szerepet játszik.

14.5.2. Lien accessorius

 
Igen gyakori melléklelet UH és CT vizsgálatok végzése során. Onkológiai staging vizsgálatnál és kontroll vizsgálatok során nagyon fontos lehet a pontos megítélésük és a leletben való rögzítésük.
Speciális variációt jelent a splenosis, melynek során korábbi lépsérülésből származó kisebb-nagyobb (akár több cm-es) lépszigetek jöhetnek létre a lép körül a hasban, de akár rekeszen áthatoló sérülésnél a mellkasban a tüdő parenchymában és a pleurán is.

14.5.3. Lépinfarktus

 
Etiológiai tényezőként felmerül endocarditishez társuló, bal szívfélből származó thrombus szóródása. A morfológiai megjelenésnél egy megközelítően háromszög alakú, a hilus felé tekintő csúccsal bíró, echoszegény terület mutatkozik, mely a lépfelszínt kissé behúzza. Color-Dopplerrel vagy UH kontrasztanyagos vizsgálattal az érintett terület keringésének hiánya jól kimutatható. Gyógyulása során a terület inhomogénné válik, hegesedik, de nagyobb területet érintő infarctus esetében a nekrotikus területen belül abscessus is kialakulhat.

14.5.4. Gyulladásos lépeltérések

 
Inhomogén, egyenetlen kontúrú, vegyes echoszerkezetű területek ábrázolódnak, melyek a továbbiakban körülírt, avascularis, cystosus terület (tályog) megjelenéséig fejlődhetnek. Típusos megjelenésüket tekintve egyenetlen, vaskos, vaszkularizált fallal bíró képlet ábrázolódik, melyen belül sűrű, inhomogén beltartalom látszik és gáz is lehet a képleten belül, nívóval A multiplex, apró gócok gombás eredetre utalhatnak.
Kialakulásukat, eredetüket tekintve lehetnek felülfertőződött cysták, vérömlenyek, de igen gyakran necroticus metasztázisokkal találkozhatunk.
Körülírt tályog esetén perkután UH- vagy CT-vezérelt drainage végezhető.

14.5.5. Cysták

 
A májcystáknál ritkább megjelenésű lépcysták morfológiájukat tekintve hasonló megjelenésűek a májcystákhoz, amelyeknél homogén, cystosus bennék, éles kontúr, vékony fal, esetleg néhány vékony septum figyelhető meg. Jelentős részük csak accidentálisan kerül felfedezésre. Terápiás konzekvenciájuk akkor van, amikor méretük megnő és környezetüket komprimálva a páciensnek panaszokat okoznak (56., 57., 58. ábra).

 
A májcysták alkoholos sclerotisatiójához hasonlóan ezek a panaszt okozó lépcysták is kezelhetők, de nagyobb körültekintést igényelnek, mert a jelentősen vascularisaltabb lép parenchyma miatt a bevérzés esélye jóval nagyobb. Sikeres kezelés után a panaszok néhány héten belül elmúlnak (a cysta teljes eltűnése vagy annak jelentős méretbeli csökkenése érhető el).
Echinococcus a lépben is megjelenhet, melynek UH morfológiai képe a májban megjelenő echinococcussal csaknem azonos lehet.
A lépben előfordulhat még a lépbe penetráló pancreas pseudocysta, valamint lépsérülést követően kialakuló posttraumás cysta is.

14.5.6. Lépdaganatok

 

14.5.6.1. Jóindulatú lépdaganatok

Ezek közül – accidentalis találatként, UH vagy CT vizsgálat során - leggyakrabban hemangiomák (jól határolt, echodús, szolid képletek) fordulnak elő, ezek a leggyakoribb elsődleges léptumorok, gyakran cavernosus formát mutatva.

5.6.2. Malignus daganatok a lépben

A lép vonatkozásában a lymphoma, angiosarcoma, fibrosarcoma, mint primer daganatok, valamint különböző eredetű metastasisok a leggyakoribb malignus tumorok.
Lymphoma – Hodgkin- és non-Hodgkin lymphoma
Diffúz megnagyobbodás vagy gócos megjelenés jellemzi, utóbbi esetben 0,5 -10 cm-es hypodens/echoszegény nodulusok láthatók.
NHL-ben kóros nagyságú hilusi nyirokcsomók láthatók.
HL-ben normál méretű lépben is megjelenhetnek a gócok.
Ezek diagnosztizálására az UH vizsgálat bizonyos esetekben elégséges lehet, de metastasis fennállása esetén a primer folyamat keresése céljából a CT vizsgálatot is el kell végezni, valamint UH vezérelt biopsziára is sor kerülhet.

14.5.7. Lépsérülések

(lépszakadás, intraparenchymás hematoma, kétfázisú lépruptura)
Hasi sérülést követően, különösen bal bordaív alatti direkt trauma után fokozott figyelmet kell szentelni a képalkotó vizsgálatokkal a lépnek.
A lumbális csigolyák törése is fokozott kockázattal jár.
A fokozott vérellátású lép parencvhyma miatt életet veszélyeztető, igen súlyos vérzés származhat egy időben fel nem ismert, tok alatti lépsérülésből. A sürgős többfázisú CT vizsgálat kellő információt adhat a lép pontos megítélésére. A klinikai állapot rosszabbodása esetén is a leggyorsabb, leginformatívabb kontroll vizsgálatra a CT vizsgálattal van lehetőség. Egy – vagy kétszakaszos lépruptura.
Folyadék/vér jelenhet meg az állományon belül és a tok alatt, intaparenchymalis illetve subcapsularis haematomára utalva. Bizonyos esetekben hetekkel az adott traumát követően jelentkezik a súlyos intraabdominalis vérzés, kétszakaszos lépruptúrára utalva.
Traumás léprupturát követően vagy a rekeszen is áthatoló, szúrt vagy lőtt lépsérülésnél a hasüregben vagy a mellkasban is megtapadhatnak kisebb-nagyobb lépszigetek, melyek megnövekedve splenosis formájában jelentkezhetnek Az ilyen pácienseknél a traumás anamnézis kellő ismerete feleslegessé tehet számos költséges vizsgálatot és akár UH vagy CT vezérelt biopsziát is!

---