Az emlő képalkotó diagnosztikája_postg

12.Az emlő komplex képalkotó diagnosztikája

Írta: Dömötöri Zsuzsanna

 
A fejezet írásának célja: Röviden bemutatni a korszerű, komplex emlődiagnosztikát, ismertetni mammographias szűrővizsgálat jelentőségét, a különböző vizsgáló eljárásokat, azok indikációit, alkalmazási sorrendjét és a tőlük várható információkat a szakorvosjelölteknek, illetve azon radiológus szakorvosoknak, akik érdeklődnek az emlődiagnosztika iránt.

12.1. Bevezetés

 
Az emlődiagnosztika csaknem egyidős a radiológiával. Az első vizsgálatok még eltávolított emlőkön az 1910-es években történtek, majd főként Amerikában egyre szélesebb körben végezték az emlő röntgenvizsgálatát. Magyarországon az 1950-es évek közepén voltak az első mammographias vizsgálatok Az 1970-es évek végén jelent meg és terjedt el az emlődiagnosztikában az ultrahang-vizsgálat, amely a második leggyakoribb, legfontosabb vizsgáló eljárás napjainkban is. Ezt követően tovább bővültek a diagnosztikus lehetőségek, a CT, MRI és az izotóp vizsgálatok, PET/CT belépésével.
Az emlődiagnosztika ma is a radiológia egyik leggyorsabban változó területe. Újabb technikai eszközök jelentek meg az utóbbi évtizedben, amelyek jelenősen javították a képalkotást, a képfeldolgozást (digitális módszer) és a mintavételi lehetőségeket. Ennek eredményeképpen módosult a kivizsgálás menete is. A gyors változás fő mozgató ereje a technika fejlődése mellett az a tény, hogy az emlőrákos betegek száma az egész világon, így Magyarországon is egyre emelkedik. A betegség pontos okát nem ismerjük, ezért a primer prevenció még nem megoldott. Másodlagos prevencióra van mód, ami a szűrővizsgálatok széles körben történő elterjesztését, a szűrés során a kicsi, preklinikai stádiumban levő daganatok kiemelését és az azonnal megkezdett, adekvát terápiát jelenti. Bizonyított, hogy ezzel a módszerrel a mortalitás igen jelentős, akár 40%-os csökkenése is elérhető.

12.2 A mammographia típusai

 
1. Mammographias szűrés : Tünet- és panaszmentes nőknél, a veszélyeztetett korcsoportban, meghatározott és ellenőrzött feltételek mellett, rendszeres időközökben ismételt emlővizsgálat. Nem ad definitív diagnózist. Hatékonyságát elsősorban a rendszeres ismétlődés biztosítja. Az elérendő cél, hogy az emlőtumorok mintegy 80%-át szűrés során fedezzék fel.
Miért lehet szűrővizsgálatot végezni?
Az emlőrák, keletkezését, megjelenését, szövettani típusát, lefolyását, prognózisát illetően igen sokszínű, heterogén megbetegedés. Minden típusra jellemző a progresszivitás, de kezdetben egyik formája sem tekinthető systemas megbetegedésnek. Fejlődése során minden típusnak van egy olyan fázisa, hosszabb vagy rövidebb, amikor a daganat még klinikailag tünetmentes, de képalkotó módszerek segítségével már felfedezhető.
Milyen gyakran történjen a szűrővizsgálat?
A szűrővizsgálatok bevezetése óta ez az időintervallum többször módosult, akárcsak a szűrésben résztvevők korcsoportja. Ma nemzetközileg leginkább elfogadott, 45-54 éves korúak, másfél évenkénti, a 54-65 év közöttiek 2 évenkénti szűrése. Magyarországon jelenleg a 45-65 év közötti nők szűrése folyik, a vizsgálatok kétévente ismétlődnek. A veszélyeztetett csoportba tartozóknál (familiáris emlőrák, halmozott tumoros előfordulás, BRCA1 és 2 génhordozók) ajánlott 40 éves kortól évente részt venni a vizsgálatokon. Az utóbbiaknál a hatékonyság fokozása érdekében az MRI-vel történő szűrést ajánlják. Jövőbeni cél: a szűrés 40 éves korban történő elkezdése, 1 éves intervallumokkal, valamint a szűrés folytatása 65 évnél idősebb nőknél is. A veszélyeztetett csoport szűrését 30 éves kortól javasolnák. A tapasztalatok és számítások szerint a szűrővizsgálatok szakmailag és pénzügyileg akkor eredményesek, ha a meghívottak minimum 70 %-a megjelenik a szűrővizsgálaton. A jól működő emlőcentrumokban felfedezett, 15 mm-nél kisebb méretű emlőrákok aránya 50% felett van, és a tisztázó vizsgálatokra visszahívottak aránya 5% alatt marad.

12.2.2. Klinikai mammographia: Tünetekkel, panaszokkal jelentkező betegeken végzett vizsgálat, életkortól függetlenül. A vizsgálat szakorvos jelenlétében történik, és definitív diagnózissal zárul.
Szükséges, hogy mind a szűrő, mind a klinikai mammographias vizsgálatok egyre inkább csak a minőségbiztosítás követelményeinek megfelelő egységekben történjenek, ahol a korszerű technika (modern, lehetőleg direkt digitális felvételi berendezés, nagyfelbontású UH készülék, mintavételi lehetőségek, szterotaxiás berendezés, rendszeres minőségi kontroll) mellett biztosított a képzett szakszemélyzet is. (szakasszisztensek, és az emlődiagnosztikai jártassági vizsgával bíró radiológus szakorvos)

12.3. Képalkotó eljárások

 
A képalkotó módszerek fajtái

1. Mammographia

• analóg, digitális módszer, tomosyntesis

1. Az emlők és a környező nyirokrégiók ultrahang vizsgálata
2. MRI- vizsgálat
3. CT – vizsgálat
4. Izotóp vizsgálatok
5. Intervenciók:
   • diagnosztikus pneumo-cystographia ( ma már, a jó felbontású UH készülékek birtokában nem tartozik tartozik a korszerű eljárások közé, sugárterheléssel is jár) galactographia, mintavételi eljárások, lokalizációs módszerek terápiás: percutan tumorablatio radiofrekvenciás ablatio (REFA), MRI vezérelt fókuszált ultrahang (FUS)

• CT vizsgálat: A jelenlegi technika mellett az emlődiagnosztikában szerepe erősen korlátozott. A mellkas CT-n látható elváltozások ismerete viszont fontos. (Meszes laesiok, plasztikai műtétek nyomai, zsírnecrosis, postirradiatios elváltozások). Kifejlesztés alatt van egy nagy felbontású emlő-CT.
• Izotóp vizsgálatok: emlőscintigraphia, nem tapintható tumor, sentinel nyirokcsomó jelölése, PET, SPECT, PET/CT
• Új vizsgálóeljárások, kiegészítő módszerek: Diffúziós MRI, MRI-spectroscopia (MRS), DOBI (Dinamical Optical Brest Imagine), potenciál elvezetések, laboratóriumi vizsgálatok

 
Az emlődiagnosztikában alkalmazott képalkotó módszerek feladata:

szűrővizsgálat stádium-meghatározás kóros elváltozások kimutatása nem tapintható elváltozások műtét előtti jelölése dignitás pontos meghatározása specimen- mammographia célzott biopsziák vezérlése terápia hatákonyságának monitorizálása implantátum vizsgálata emlékeztető jelölés kezelés előtt részvétel a terápiás tervezésben kontroll vizsgálatok

12.3.1. Mammographia:

Alapvető vizsgálómódszer mind a mammographias szűrésnél, mind a diagnosztikus (klinikai) mammographiánál, melynek során során az emlőről felvételek készülnek.

Előnyei:

• magas a diagnosztikus pontossága,
• a nála érzékenyebb módszerekhez képest, pl. MRI, lényegesen olcsóbb, könnyebben hozzáférhető
• segítségével 2 évvel korábban diagnosztizálható az emlődaganat a klinikai tünetek megjelenése előtt
• megbízhatóan ábrázolja a mikromeszesedéseket
• biopsziák sztereotaxiás vezérlése
• reprodukálhatóság, vagyis az összehasonlítás lehetősége

Hátrányai:

• sugárterhelés
• denz emlőben bizonytalan
• klinikai vizsgálatnál 10%, szűrővizsgálatnál 20 % az álnegatív esetek aránya
• kompresszió mastodyniánál panaszt okozhat

 
A mammographias képalkotás típusai:

• Hagyományos mammographia: a kép keletkezése, kidolgozása, megjelenítése, és tárolása egy helyen, a röntgenfilmen történik. Technikai feltételek: alacsony KV (25-32 KV, magas sugárintenzitás, (mAsec), speciális anódú, kétfókuszú röntgencső, speciális film, speciális sötétkamrai munka.
• Digitális mammographia: Lehet foszforlemezes vagy direkt digitális eljárás. Az emlővizsgálatnál az utóbbi a választandó módszer. A képalkotás egyes fázisai ennél az eljárásnál szétválnak. A kép keletkezése a detektoron, megjelenítése a nagyfelbontású monitorokon, tárolása pedig különböző tároló médiumokon történhet (1.kép/A:digitális mammographia működési elve, B:digitális felvételi berendezés, C: nagyfelbontású monitorok)).

Bár a digitális képalkotásnál a térbeli felbontás nem jobb, mint a hagyományos módszernél, egyéb tulajdonságai miatt mégis pontosabb és előnyösebb, főként a radiológiailag denz emlők esetében, valamint 50 éves kor alatt, prae- és perimenopausaban.
További előnyei:

jelentősen csökkenthető a sugárterhelés a direkt digitális módszernél képmanipulációs (postprocessing) lehetőségek: nagyítás, invertálás stb. jobb a kontraszt, az élesség teleradiológia: távleletezés, supervisori funkció stabil a képminőség könnyebb a beteg követése – elkerülhetők a felesleges ismétlések és biopsiák az anatómiai struktúrákat jobban ábrázolja egyszerűbb az archiválás több mikromész ismerhető fel CAD = komputer asszisztált felismerés (tapasztalatszerzés) nincs sötétkamrai munka (környezetvédelem) nagyobb a kapacitás

• Tomosyntesis: kiegészítő eljárás, elterjedőben van, rutinellátásban még nem alkalmazható. A vizsgálat során digitális rétegképek készülnek az emlőről egy speciális, köríven mozgó mammographiás berendezéssel. Az elváltozás környezetéből történő kiemelése révén megkönnyítheti annak elemzését, karakterizálását. Az értékelés a hagyományos vizsgálathoz képest több időt igényel, és jelenleg a mikromeszesedések ábrázolása is rosszabb.

 
Mammographiás felvételi típusok:
Minden emlőről kétirányú felvétel készítendő.

Standard felvételek: cranio-caudális (CC), félferde oldalirányú mediolaterális (MLO)
Kiegészítő felvételek: pl. laterális (medio-laterális, latero-mediális),
Nagyított felvételek:
a: direkt-nagyított felvételek speciális kompressziós tubussal,
b: teljes mezős (nyitott), direkt nagyított felvételek nagykiterjedésű laesionál
Egyéb kiegészítő, speciális felvételek: pl.: axillaris vagy „Cleopatra” felvétel. Eklund felvétel, implantátum beültetés után.
Az optimális minőségű mammographias felvételek készítése nem könnyű feladat, ezért a képalkotó-lánc folyamatos technikai ellenőrzése szükséges. A minőségbiztosításnál a képminőséggel összefüggő követelményeket országonként törvényileg szabályozzák, különböző teszteket írnak elő, és meghatározzák, hogy az egyes ellenőrzéseket milyen gyakorisággal kell elvégezni.

12.3.2. Az emlő és a nyirokcsomó régiók ultrahang vizsgálata:

A második leggyakrabban alkalmazott emlővizsgáló módszer. Az emlőbetegséggel kapcsolatos intervenciók túlnyomó részét is UH vezérléssel végzik. 35 éves kor felett a röntgen mammographia kiegészítője, 35 éves kor alatt - malignitás gyanújának kivételével - önálló, vagy első vizsgálatként alkalmazandó. Nagy volumenű emlőnél a mammographia nem mellőzhető. Első vizsgálatként vagy önállóan végezendő terhesség és laktáció alatt, valamint gyulladásos tüneteknél az akut fázisban, pubertáskori gynecomastia esetében.
Technikai feltételei: Az emlő áttekintéséhez 10 MHz –es, 4-5 cm-nél nem hosszabb, finom felbontású lineáris vizsgálófej szükséges. Előnyös az ennél magasabb frekvenciájú kiegészítő vizsgálófej (12 MHz) a felületes elváltozások jobb megközelítésére. A vizsgálatot megfelelően dokumentálni kell.

Diagnosztikus indikációi:

solid és cystosus képletek elkülönítése terápia hatékonyságának monitorizálása mammographiával nem specifikus laesiok elemzése recidíva kimutatása célzott biopsiák vezérlése implantátum ellenőrzése locoregionális nyirokcsomók vizsgálata műtéti szövődmények, haematoma, seroma kimutatása intracysticus elváltozások kimutatása

 
Terápiás indikációk:

• cystapunctio
• tályogdrenázs

Doppler vizsgálat:
Alapja a tumoros szövet fokozott érellátása (neoangiogenesis). Csak kiegészítő eljárásként alkalmazható.
A vizsgálat nyújtotta lehetőségek:

• Differenciál diagnosztika:

Benignus és malignus elváltozások elkülönítése a benignus és malignus doppler-jelek alapján. Értéke azonban korlátozott.
Benignus doppler-jelek: alacsony és szimmetrikus vaszkularizáció, alacsony áramlási sebesség, alacsony flow, mérsékelt rezisztencia index
Malignus doppler-jelek: vaszkuláris aszimmetria, fokozott vaszkularizáció, magas flow, magas rezisztencia index, sugaras elrendeződés

• Prognosztika: segíthet a magas rizikójú betegek kiemelésében
• Radio-kemoterápiánál: a terápia hatékonyságának monitorizálása

 
Kontrasztanyagos ultrahang vizsgálat:
Ultrahang-kontrasztanyagok alkalmazása az emlődiagnosztika területén még kutatási fázisban van.
Újabb lehetőség a 3D automatizált UH vizsgálat ─ nálunk még nem jelent meg a gyakorlatban ─, amely alkalmas az emlő denz részeinek szeletenként történő pontos vizsgálatára, ezáltal több, korábban rejtve maradó kis tumor kimutatására.
Sonoelastographia:
A szövetek rugalmasságának körülírt változását mutatja.
Alkalmazásának alapja az a tény, hogy a tumorok általában keményebbek. A kompresszió és dekompresszió alatt készült felvételek összehasonlítása javíthatja a benignus és malignus elváltozások elkülönítését, jelenleg azonban nem elfogadott módszer a mindennapi gyakorlatban.

12.3.3. Mágneses magrezonanciás emlővizsgálat (MRI):

Feltétele: Legalább 1,5 T-s készülék, emlőtekercsek, kiértékelő mammographiás szoftwer, kontrasztanyag, intervencióknál pedig MRI kompatibilis biopsiás felszerelés, jelölődrótok.
A vizsgálómódszer a malignus daganatra jellemző fokozott neoangiogenezisen, megnövekedett vérellátáson alapul.
Indikációk:

multifokalitás, bilateralitás megbízható kimutatása recidíva, heg differenciálása okkult primer tumor keresése valószínűleg emlő eredetű axillaris metastasis esetén implantátum - ruptúra gyanú az elváltozás méretének pontos meghatározása neoadjuvans kezelés követése nagy kiterjedésű szerkezeti torzulás eredetének tisztázása szűrővizsgálat magas rizikójú nők körében, pl.: BRCA 1-2 génhordozóknál, bizonyított familiáris emlő és petefészek tumoroknál mellkasfali érintettség bizonyítása

 
A. Natív plusz kontrasztanyagos vizsgálat: T1, T2 sorozat, zsírelnyomás és subtrakciós eljárás.
B. Dinamikus emlő-MRI: ( dinamikus görbe felvétele):
A benignus és malignus elváltozások legtöbbször eltérő dinamikájú és morfológiájú kontrasztanyag halmozást mutatnak.Malignus elváltozásokra leggyakrabban jellemző: gyors kontrasztanyag halmozás és gyors kimosódás (wash out). Benignus folyamatokra legtöbb esetben jellemző: lassabb kontrasztanyag halmozás, átmeneti plató megjelenése, lassabb kimosódás. (2. kép)

2. kép

 
Előnyei:

• nagy érzékenység
• nincs sugárterhelés
• érvényesülnek a kontrasztanyag adásának előnyei is

Hátrányai:

magas a költség, még mindig szűkös a kapacitás benignitás, malignitás elkülönítése korlátozott micromeszeket nem ábrázolja nem végezhető MRI általános kontraindikáció esetén sem, pl.: klausztrofóbia, pacemaker stb. nem végezhető sebészeti műtét után 6, sugárkezelés után 12-18 hónapon belül

12.3.4. CT-vizsgálat:

Az emlődiagnosztikában az MRI vizsgálat belépésével jelenleg gyakorlatilag nincs szerepe.

12.3.5. Izotóp vizsgálatok:

A. Emlőscintigraphia: jelentősége az utóbbi időben csökkent. A vizsgálat során Tc99-mal jelzett MIBI radiofarmakon dúsul a tumoros szövetben aktív sejtmunka révén, amit egy kamera rögzít.
B. PET, SPECT, PET/CT:
Az emlő PET/CT vizsgálatának alapja a daganatos szövet megváltozott anyagcseréje, ami fokozott glukóz metabolizmusban nyilvánul meg. A radiofarmakon az FDG. FDG = 18F-deoxi-glukóz.
Indikációi:

• staging: nyirokcsomóstátusz felmérése, távoli áttétek kimutatása
• neoadjuvans kezelések követése
• reziduális tumor kimutatása
• heg és recidíva elkülönítése
• lokálisan előrehaladott, recidív tumorokban, metastasis gyanújakor akár első vizsgálat is lehet

Előnyei

• elsősorban a staging lehetősége
• heg és recidíva elkülönítése
• a terápia monitorizálása

Hátrányai:

szűrővizsgálatra nem alkalmas micrometastasisok kimutatása bizonytalan emlőcc. gyanújakor rutinvizsgálatra nem megfelelő, mert, a: térbeli felbontása miatt az egy cm-nél kisebb tumorok kimutatásában érzékenysége kicsi. b: az alacsony FDG aktivitású tumorok mérettől függetlenül is rejtve maradhatnak a vizsgálat során az őrszemnyirokcsomó biopsiát nem helyettesíti

 
C. Nem tapintható kis tumorok műtét előtti jelölése: az elváltozás pontos műtéti eltávolítása céljából.
D. Őrszemnyirokcsomó (sentinel) jelölése:
Célja: Lehetővé tenni a patológus számára az áttétképződés legvalószínűbb helyének részletes feldolgozását.

12.3.6. Intervenciók az emlődiagnosztikában:

A. Pneumo-cystographia: (3. kép) Bizonyos esetekben (pl. sűrűbennékű, szeptált), cysták leszívása után, az üreg levegővel történő feltöltését jelenti, intracysticus tumor kizárása céljából. Pontosan informál az intracysticus elváltozásról és környezetéről. Jelentősége az ultrahang alkalmazása óta erősen csökkent, nem tartozik a korszerű emlődiagnosztikai eljárások közé.
B. Ductographia: (4 A és B kép 2 ir. direkt nagyított felvétel) Vérző, váladékozó emlők esetében indokolt a végzése, előzetes mammographia, ultrahang vizsgálat és a váladék cytologiai mintavétel után.
Az eljárás során. a váladékozó ductus kanülálása, után felszívódó kontrasztanyagot fecskendeznek be, mely a váladékozó ductushoz tartozó tejutak öntvényképét rajzolja ki. A direkt nagyított, kétirányú felvételeken a kóros eltérés éles szélű telődési hiány, irreguláris árnyékkiesés, ductusamputatio vagy telődési stop formájában jelentkezik.
A váladékozás leggyakoribb oka a benignus jellegű intraductalis papilloma, ductectasia, gondolni kell azonban micropapillaris carcinoma jelenlétére is. A malignus tumorok mintegy 7%,-nál mutatkozik véres, kb. 13 % - anál savós (szalmasárga, víztiszta) váladék. A váladékozás általában egyoldali, legtöbbször egy járatból ürül, spontán, vagy nyomásra. Hormonális okok miatt is előfordulhat váladékozás, ez azonban gyakran kétoldali, és több járat is érintett. (A cytologia negatív, a laborvizsgálat gyakran mutat magasabb prolactin értéket).
C. Mintavételi technikák, célzott biopsiák:

• Cytologiai:
  • Exfoliatív cytologia: tumorgyanús váladékból
  • Exulcerátumból: kontaktabráziós mintavétel
  • Finomtű-aspirációs biopsia (FNAB, FTAB): Tűméret: 19-21, aspirátum: sejtes elemek,
  • vezérlés: UH vagy röntgen (lyukas lemez vagy stereotaxia) (5. kép)

Előnye: egyszerű, gyors, olcsó
helyesen végezve szenzitivitása és specificitása 98% feletti
a tűhegyérzés informál a daganat konzisztenciájáról
daganatsejt-szóródás veszélyével nem kell számolni
a módszerrel nem csak keneteket lehet készíteni, de formalinos feldolgozással beágyazásra is
alkalmas, ami receptor meghatározásra, flow cytometriára, és fagyasztva RNS analízisre is
használható
Hátrány: sejtszintű információt ad
sejtszegény daganatoknál kevésbe informatív

• Hystologiai:

Szövethenger (core) tűbiopsia (CTB): A FNAB-hoz képest a beavatkozás invazívabb jellegű.
Indikációi: benignitás egyértelmű bizonyítása műtét nélkül
- indeterminált meszek, szerkezeti torzulások tisztázása
- malignitás esetén: műtéti és terápiás tervezés segítése
- intraoperatív fagyasztás helyettesítése
- receptormeghatározás,
- operált emlőnél: recidíva, fibrosis, zsírnecrosis, heg elkülönítése

• automata pisztolyos mintavétel: tűméret: 14-16G, minta: szövethenger, vezérlés: UH vagy röntgen (6. kép)
• vacuum core biopsia (Mammotome) (VCB): tűméret: 8-12G, minta: összefüggő szövethenger. Vezérlés: röntgensztereotaxia vagy MRI
• Új lehetőség a fekvő sterotaxiás vacuum core biopsia tűméret: 8 G: Előnye az ülő stereotaxiával szemben, hogy pontosabb, (szövethenger vastagabb), a mintavételi helyek lehetősége nagyobb, nem fenyeget a vagotonia okozta tünetek fellépése. Hátránya, drága, jelenleg igen szűk a kapacitás.

A kóros laesiok nagyobb része ultrahang vizsgálattal látható, ezért ezekben az esetekben az ultrahang a vezérlő eszköz. Ez a módszer gyorsabb, olcsóbb, a beteg számára kevésbé megerőltető. Az ultrahang vezérelt biopsia végezhető szabad kézzel, ez az ún. „free hand „ módszer - ez a technika a legelterjedtebb és egyszerűbb, de nagy gyakorlatot igényel - vagy biopsiás feltéttel. A tű vezetése a vizsgálófej hosszával párhuzamosan, vagy arra merőlegesen történhet.
Egyéb esetekben sterotaxia (3D), vagy lyukas-lemez, vektor-lemez (2D) vezérlés alkalmazandó. Az utóbbi eljárás ma már nem javasolt. A 3D sztereotaxianál a célba juttatás pontosabb, bár a 2D eljárással ellentétben nem lehet pásztázni, és sokkal drágább is, mégis inkább a 3D-s módszer választandó.
A csak MRI–vel látható eltérések biopsiájára az MRI-vezérlés szolgál.

ABBI (Advanced Breast Biopsy Instrumentation):
Helyi érzéstelenítésben végzett sebészi excísiónak számító beavatkozás, melynek során 10-22 mm-es átmérőjű szövethengereket távolítanak el. 100%-os pontosságú.
Fontos, hogy a mintavételt végző személy kizárólag az emlődiagnosztikában jártas radiológus legyen, így biztosítható a pontos lokalizáció, valamint, a necroticus, cysticus részek, erek elkerülése
D. Lokalizációs eljárások: (6. kép)
Preoperatív lokalizáció:

• Kis, nem tapintható tumor jelölése: (6/A kép)

Cél: optimális mennyiségű szövet eltávolítása. Az igény a szűrővizsgálatok bevezetése és elterjedése következtében merült fel, az egyre több, klinikailag tünetmentes, kis tumor felfedezése miatt.
Jelölés eszköze:
- leggyakrabban helyben rögzített dróthorog vagy drótspirál (a műtétet 1-2 órán belül el kell végezni)
-izotóp :Tc-mal jelzett nanocolloid , detektálás:gamma szondával (ROLL technika= radioguided occult lesion localisatio)
Vezérlés: UH, RTG, MRI. Hátrány lehet: az izotóp diffundálása, többlet sugárterhelés .
Az ultrahanggal vezérelt peritumorális izotóp infiltráció nemcsak az eltávolítandó terime, hanem a tumorágy
jelölésére is alkalmas.
Ellenőrzés: orientált specimen-felvétellel (=az eltávolított emlőrészletről készült speciális felvétel) (6./B kép)
Tumor jelölésére festékes módszer ma már nem használatos.
Az ismert, ún. eszközös preoperatív lokalizációk kombinált alkalmazása (pl. bőrön rajzzal, távolságok, méretek megadásával) még pontosabbá teheti a nem tapintható elváltozás helyének meghatározását.

6/A kép 6/B kép

• Őrszem (sentinel) nyirokcsomó jelölése:

Cél: biztosítani az áttétképződés első, legvalószínűbb helyének részletes patológiai feldolgozását, ezáltal elősegíteni a felesleges ABD –k (axillaris block dissectio) és szövődményeik csökkentését, illetve elkerülését.
Jelölés eszköze:
- festék (patentkék))
- 99Tc -mal jelzett nanocolloid, felkeresés detektorszondával
- két módszer kombinációja (ez a legpontosabb eljárás)

• Nem tapintható laesio és az őrszemnyirokcsomó együttes jelölése:

Utóbbinál egyszerre adnak kis és nagy molekulájú, izotóppal jelzett colloidot. Gyorsabb, olcsóbb a dróthurkos jelölésnél, meszesedéseknél azonban nem ajánlott, és plusz kevés sugárterheléssel is kell számolni.

• Kóros elváltozást tartalmazó járat szelektív jelölése ductographia után, műtét előtt.

Jelölés eszköze: festék (patentkék)
Felületes elváltozásoknál lehetséges: bőrjelölés

12.4. Az emlő anatómiája

Az emlő felépítésében a bőr a mirigyállomány, zsír, kötőszövet, erek, fasciak vesznek részt. Az alkotó elemek aránya az életkorral változik. A mirigyállományt 15-20 lobus alkotja mindegyik önálló ductusszal nyílik a bimbó felszínén. A legkisebb egység a terminális ductalis lobularis egység = TDLU = Extra és intralobularis ductus -részlet + acinusok (7. kép)

7. kép

 
12.4.1. A normál emlő radiológiai képe (Tabár szerinti besorolás)
A. I. típus:Fiatal emlő:Nagyszámú noduláris és linearis denzitás, kevés zsír, fibroticus elemek, konkáv kontúrok.
B. II. típus: Involutios emlő: Minimális noduláris és linearis denzitás, nincs kötőszövet, sok a zsír.
C. III. típus: Átmenet az I. és II. típus között. Kifejezett linearis denzitás retroareolárisan.
D. IV. típus: Adenotics emlők: Sok és nagy lineáris és nodularis elem, sok kötőszövet, kevés zsír.
E. V. típus: sok fibrosis, tejüveghez hasonló kép, konvex kontúrok.
Az első három típus az élet során változik, pl.: az életkor előrehaladásával az I. típusból II. vagy III. lesz, vagy hormonterápia hatására az involutios emlőben megjelennek kisebb, nagyobb parenchyma szigetek. A IV. és az V. típus az élet során nem változik, genetikailag meghatározott. Az V: típusú szerkezet kb. 5 %-ban fordul elő.
A mammographia számára a II. és III. típus a legkedvezőbb. (8. kép A-E)

A B C D E

 
12.4.2. A normál emlő ultrahang képe : (9/A-C kép)

Megfelelő UH berendezéssel jól elkülöníthetők az emlő alkotórészei, így a bőr, a subcutan zsírszövet, felületes fascia, parenchyma és annak egyes összetevői (mirigyállomány, ductusok, interlobaris kötőszövet, zsírlebenyek, erek), a retromammaris zsírszövet, izomfascia, pectoralis izomzat, bordák és a pleura. Mivel a parenchyma összetétele, az életkor előrehaladásával jelentősen átalakul, az emlő szerkezetének UH képe, hasonlóan a röntgenképhez idővel jelentősen módosul..
I. típus : A fiatal emlőre a hyperechogen kötőszövet és a kissé alacsonyabb echogenitasú mirigyállomány a jellemző meglehetősen homogén eloszlásban. Zsírt egyáltalán nem, vagy alig tartalmaz.
II. típus : A hormonálisan aktív korban levő nők emlőjére az echodús fibroglandularis szövet és a subcutan, és retromammaris zsírszövet megjelenése a jellemző.
III. típus. Involutios emlő: postmenopausaban az élettani involutio következtében a fibroglandularis állomány visszaszorul, és az emlőben a zsír dominál.
Speciális típus: lactaló emlő: Kiterjedt echodús fibroglandularis állomány, kevés zsír, helyenként tágabb, folyadékkal telt ductusok és granularis echominta a fő jellemzője. (10. kép)

9. kép A 9. kép B 9. kép C 10 kép

12.5. Az emlőben előforduló kóros elváltozások radiológiai megjelenése

 
Fokozott figyelmet igénylő régiók a mammographiás felvételeken a kóros eltérések gyakoribb előfordulása okán.

• „Milky way”: 3-4 cm széles terület, párhuzamosan a pectoralis izomzattal az MLO felvételen
• Mediális negyedek területe a cranio-caudális (CC) felvételeken
• „No man’s land”: mindkét, főként a CC irányú felvételeken látható, a parenchyma hátsó kontúrja és a mellkasfal közötti régió
• Retroareolaris terület (gazdag nyirokér-hálózat miatt gyors az axillaris metastasis kialakulásának lehetősége)

 

12.5.1. Röntgenmorfológia: aszimmetrikus denzitás

• Lágyrész denzitású körülírt képletek:

A. kör alakú, kerekded, ovális forma (11/A, 11/B kép)
B. csillag alakú képlet (fehér csillag /12/ kép/)
C. aszimmetrikus denzitás, strukturális disztorzióval vagy anélkül: (14/kép)

• Csoportos, nem egyértelműen benignus jellegű mikrokalcifikátumok lágyrészárnyékkal vagy lágyrészárnyék nélkül. (13/kép)
• Az előbbiek kombinációi
• Retroareolaris eltérések
• Bőrelváltozások

Lágyrész denzitású körülírt elváltozások
A : Kör alakú, kerekded, ovális forma
Észrevételük könnyű a felvételeken, de gyakran okoznak diagnosztikus nehézséget. Nagyobb részük benignus jellegű, malignus elfajulás ritkán fordul elő (pl. cystak, apró fibroadenomák). Sebészi beavatkozás ezekben az esetekben legtöbbször nem indokolt.
Határuk legnagyobb részt éles, néha tokkal bírnak, máskor vékony transzparens sáv, „halo jel” övezi őket. Ritkán a határ lehet részben vagy teljesen elmosódott, életlen is (gyulladt cysta, fibroadenoma, papilloma, abscessus). Utóbbi esetekben a malignitás gyanúja is felmerül.
Denzitásuk szerint lehetnek teljesen transzparensek, ezek mindig benignusak, (pl. lipoma, olajcysta), máskor kevert denzitásúak (pl. fibroadenolipoma, nyirokcsomók), alacsony denzitásúak, vagy erősen sugárfogók. Az alacsony denzitásúak inkább benignus jellegűek, cysták, fibroadenomák, míg a magas denzitásúak között többször lehet találni malignus daganatokat, pl. a mucinosus, vagy a medullaris carcinomát.
A magas denzitású benignus képletek között a fibroadenomák mellett, pl. tályogok, haematomák is lehetnek.
Ha meszesedés előfordul bennük, az döntő többségben benignustípusú, gyakori a durvarögös jellegű, makromeszesedés (11/B kép)
Fizikális vizsgálat:
Kellő nagyság, vagy felszínes elhelyezkedés esetén ezek a képletek általában jól határolt, mobilis, rugalmas képletként tapinthatók. A Leborgne-tünet negatív, azaz a tapintási méret megegyezik a felvételen mérhető nagysággal.
A differential diagnosztikában legfontosabb szerepe az ultrahang-vizsgálatnak van.
Az ultrahang-vizsgálat a solid és cystosus képletek elkülönítése mellett, további számos információt szolgáltat a képlet jellegére vonatkozóan, emellett esetleges intracysticus elváltozás is felismerhető a segítségével.
További differential diagnosztikai lehetőségek:
Doppler vizsgálat, sonoelastographia, MRI.
Kontrasztanyagos MRI vizsgálatnál: a benignitás és a malignitás elkülönítése korlátozott: pl : a nagy, sejtdús fibroadenomák maligus jellegű kontraszthalmozást és dinamikát mutathatnak.

B: Csillag alakú laesiok:

A malignus tumorok leggyakoribb megjelenési formája. Felismerésük a röntgenfelvételen kisméretű eltérés esetén és denz emlőben nehéz, de az elemzésük könnyű.

• „Fekete csillag”:.A képlet leggyakrabban „sugaras heg” (radial scar), esetleg traumás zsírnecrosis következménye, vagy postoperatív hegesedés (anamnézis!), de invasív lobularis carcinoma is megjelenhet ilyen alakban. A differenciálásban segítenek a kiegészítő célzott kompressziós röntgenfelvételek, ultrahang vizsgálat, (MRI), sebészi biopsia.

Sugaras heg: Benignus jellegű ductusproliferatio. Tumortest nincs, a centrum transzparerens. A nyúlványok hosszúak, vékonyak, elhajolnak. A nyúlványok mérete független az elváltozás méretétől. Nem tapintható, bőrretractiot sosem okoz. Önmaga jóindulatú, a környezetében azonban gyakran fordulnak elő malignus elváltozások (pl. tubularis carcinoma, DCIS), ezért sebészi eltávolítása és hystologiai vizsgálata szükséges. Elkülönítése a tubularis carcinomától pathologiailag az ún. antiaktin festéssel lehetséges.

• „Fehér csillag”: Van tumortest, ezért centruma denz, mely körül hosszabb, rövidebb, egyenes, denz nyúlványok láthatók. A nyúlványok hossza a laesió növekedésével együtt nő, ha elérik a bőrt, izmokat körülírt bőrmegvastagodást, retractiot okoznak (pl. invazív ductalis carcinoma).

Malignus tumorok további röntgenmorfológiai jellemzői:
Alakjuk: a sugaras forma mellett lehet néha kerek, ovális. Leggyakrabban az ún. speciális tumorok mutatják az utóbbi alakzatokat, úgymint a medullaris, mucinosus vagy a papillaris carcinoma. Ritkán mutatkozik ilyen formában az invazív lobularis carcinoma, és néha hasonló megjelenésű az intracysticus tumor, a sarcoma, a cystosarcoma phylloides malignus formája, a metastasis és a lymphoma is.
Határuk: részben vagy teljesen életlen.
Kontúrjuk: egyenetlen, mikrolobulált, spiculált, „üstökös farokszerű”. (A kontúrok, határok pontos elemzésében a kétirányú, célzott nagyított, spot kompressziós felvételek segíthetnek.)
Denzitásuk: általában magas.
Mésztartalom, ha van, akkor az microcalcificatio, mely szabálytalan, erősen denz, polymorph.
Fizikális vizsgálat: ha az elváltozások felszínesek, nagyobbak, tapinthatók, akkor a Leborgne tünet positív, vagyis, a tapintási méret a malignus folyamatot övező oedema miatt nagyobb, mint a röntgenfelvételen mért nagyság. Határuk gyakran életlen, általában rögzítettek, körülírt bőrmegvastagodást, illetve bőr vagy bimbóretractiot okozhatnak.
Az ultrahang és MRI- vizsgálat jelentős segítség a diagnózis megerősítésében.

C: Aszimmetrikus denzitás: az egyik emlőben észlelhető árnyéktöbblet, meghatározott forma nélkül.
Structurails distorsio nélkül szinte mindig benignusak, pl.: járulékos emlő, nem szimmetrikus involutio, hormonhatás okozta normál parenchyma sziget, maradék fibrosis
structuralis distorsióval malignitás már lehetséges: low grade DCIS (ductalis carcinoma in situ)
A röntgen felvételen a csillag vagy a szabálytalan alakú képletek, valamint a strukturális distorsioval járó aszimmetrikus denzitásokként ábrázolódó eltérések legtöbbször malignus folyamatok:
Differenciál diagnózis: kiegészítő eljárások, különösen hatékony lehet az MRI.

11/A kép 11 /B kép 12. kép 14. kép 13 kép

Az emlőben előforduló meszesedések:
Felismerésük a röntgenfelvételen könnyű, értékelésük gyakran nehéz. A laesiok szekrétumában vagy annak necroticus részeiben alakulnak ki, de előfordulnak, extraglandularisan is.
Keletkezési hely szerint:
intraductalis
intralobularis
extraglandularis
Nagyság: mikomeszek. Méretük >1 mm.
makromeszek 1 mm-nél nagyobbak.
Alak:
öntvényszerű, kőzúzalékszerű, porszerű, nyílhegy formájú, durva granuláris formájú
pontszerű, vessző, pálcika alakú, „tee cup” alakú, szabálytalan durvarögös, tojáshéjszerű
Megoszlás:
diffúz
körülírt (fészekszerű, szegmentális, csoportos, melyek eloszlása lehet soliter és multiplex)
Típus: benignus (15./kép A-C), malignus (16./kép A-C). Benignus malignus arány: kb. kétharmad / egyharmad
Jellegük: monomorph, polymorph.
Az intraductalis meszesedések csaknem 100 %-ban malignusak, jellemzőek a grade III-as DCIS-sek-re, pl: a. „casting”, öntvényszerű meszek. Kivétel a plazmasejtes mastitisben látható, gyakran szimmetrikus, a ductusok lefutását követő, monomorph, vékony, pálcika alakú, egyenletes denzitású, benignus típusú intraductalis mikrokalcifikáció. A differenciáldiagnózis nem nehéz, direkt nagyított 2 irányú felvételek is segítenek.
Az intralobularis meszek döntő többségükben benignus folyamathoz társulnak, pl.: fibrocystás elváltozásokál gyakran csészealj-szerű, involutios folyamatokban punctiform, sclerotizáló adenosisban apró mészgyöngyök csoportjai láthatók. Az intralobularis meszesedések azonban malignus folyamatokat, főként grade I─II-es tumorokat is reprezentálhatnak. Mammographiás differenciálásuk, legtöbbször nehéz vagy lehetetlen. Megoldás: biopszia.
Az extraglanduláris helyzetű meszek mindig benignusak: pl.: erekben, hegekben, fibroadenomákban, papillomákban, haematomákban fordulnak elő leggyakrabban. Megjelenhetnek meszesedések capsula calcificatioként a szilikon implantátum körül is.
Az emlőben előforduló problémás meszesedések kb. 50 %-a malignus Az indeterminált mikromeszesedések pontos diagnózisa, core biopsiával történhet. A legbiztosabb módszer a sterotaxias vacuum core biopsia.
A legdiagnosztikusabb szövethengerek azok, amelyek nem fragmentálódnak és lesüllyednek a formalinban.

15/A kép 15/B kép 15/C kép 16/A kép 16/B kép 16/C kép

 
Bőrmegvastagodás:
Felismerése nem nehéz, oka különböző. Lehet részleges vagy diffúz.
A körülírt elváltozás oka leggyakrabban: hegesedés, carcinoma, körülírt gyulladás,
Diffúz elváltozás mögött legtöbbször nyirokkeringési zavar és következményes lymphoedema áll.
Oka: emlőcarcinoma, axillaris nyirokcsomó metastasis, chronicus gyulladás, felső mediastinalis térfoglalás, szívbetegség, vesebetegség (hypalbuminemia ), postoperatív és irradiatio utáni állapot.
Mammographiás felvételen a cutis kiszélesedését, az emlőben durva reticularis rajzolatot, növekvő denzitás- emelkedést látni.
Ultrahang vizsgálat során elmosódott kontúrok, lapszerinti folyadékgyülemek ábrázolódnak.

12.5.2. Ultrahangmorfológia:

A röntgen képen kerek vagy ovális formában (18. kép) mutatkozó, leggyakrabban benignus jellegű elváltozások az ultrahangmofológia szerint lehetnek: cystosus és solid képletek.

Jellemzőik:

Cystosus elváltozások: (17. kép)	Solid képletek: (18. kép A-B)
echomentes	echoszegény vagy echodús
kerek vagy ovális alak	homogén szerkezet
sima kontúr	kerek vagy ovális alak
éles elülső és hátsó kontúr	sima vagy lobulált kontúr
mögöttes hangfelerősödés	éles határ
lateralis shadow jel	hangerősítés, ritkán hangárnyék
mobilis	lateralis shadow jel
komprimálható	komprimálható
elmozdítható	elmozdítható
	mélység/szélesség aránya <1

 
Az ultrahang vizsgálat a solid és cystosus képletek elkülönítése mellett, további számos információt szolgáltat a képlet jellegére vonatkozóan pl.: sűrűbennékű cysta (18/A), szeptált cysta (18/B), esetleges intracysticus elváltozás is felismerhető a segítségével (18/C).

17/A kép 17/B kép 17/C kép 17/D kép 18/A kép 18/B kép

 
Malignus tumorok ultrahang jellemzői: (19/ A-D kép)

Echoszegény megjelenés	Hangárnyékolás
Inhomogén szerkezet	Laterális shadow jel hiánya
Szabálytalan alak (ritkán kerekded)	Nem komprimálhatók
Egyenetlen kontúr	Fixáltak
Életlen határ (néha széles echodús perem)	Mélység: szélesség aránya >1

19/A kép 19/B kép 19/C kép 19/D kép

A nyirokcsomó régiók ultrahang vizsgálata szerves része az emlődiagnosztikának. A vizsgálatot a kötelező axilláris régió áttekintése mellett, szükség esetén a nyaki és a parasternalis nyirokcsomólánc vizsgálatával kell kiegészíteni.
A vizsgálat során elemezni kell a nyirokcsomók méretét, szerkezetét - különösen a hilus és a parenchyma egymáshoz való viszonyát - valamint echogenitását és vaszkularizációját.
Az ún. normál nagyságú nyirokcsomók nem különíthetők el a környező állománytól. A megnagyobbodott nyirokcsomók lehetnek szabályos szerkezetűek, jól elkülöníthető az echodús hilus, és a keskeny echoszegény parenchyma. Alakjuk ovális. A gyulladásos csatlakozó, megnagyobbodott, érzékeny, reaktív jellegű nyirokcsomók ovális alakúak, szélesebb corticalisúak, hilusuk megtartott. A malignus jellegű elváltozásokra a méretnövekedés mellett, a kerekded forma, egyenetlen corticalis kiszélesedés, a hilus részleges vagy teljes elvesztése, a kifejezett echoszegény megjelenés a jellemző.. Szerkezetük, homogén vagy inhomogén, vaszkularizációjuk fokozott. (19. ábra E, F) Haematogén betegségekben, metasztatikus folyamatokban jelennek meg. Ritkán meszesedés is előfordulhat bennük (ovarium, pajzsmirigy cc.-nál). A pontos diagnózis a nyirokcsomók célzott FNAB-ja segítségével, vagy az eltávolított nyirokcsomó szövettani vizsgálatával lehetséges.

19/E kép 19/F kép

 
12.5.3. MRI morfológia

• A benignus jellegű eltérések általában szabályos, kerek, kerekded kontrasztanyagot halmozó képletenként jelennek meg, nagyrészt éles határral, homogén kontrasztanyag eloszlással. A kontrasztanyag felvételi görbe lassan emelkedik, és átmeneti platóképződés után lassú a kimosódás(20.) kép
• A malignus jellegű elváltozások általában szabálytalan, gyűrűszerű, szegmentális, gyöngysorszerű halmozást mutatnak, határuk legtöbb esetben életlen, elmosódott, kontúrjuk egyenetlen. A kontrasztanyag felvétel meredek emelkedést mutat, majd plató nélküli gyors kimosás következik be.(21. kép)

20/A kép 20/B kép 21/A kép 21/B kép 21/C kép 21/D kép

 

12.6. Az emlő leggyakoribb benignus jellegű radiomorfológiát mutató elváltozásai:

 

1. cysta	7. ductectasia
2. fibroadenoma	8. nyirokcsomók
3. lipoma	9. óriás fibroadenoma
4. hamartoma	10. phylloid tumor
5. olajcysta	11. papilloma
6. zsírnecrosis	12. tályog

 
A cystosus eltérések gyakoriak az emlőben, igen sok esetben többszörösek, mindkét oldalon megtalálhatók. Méretük a néhány mm-es microcystáktól a több centiméteresekig igen változatos. A szimpla cystak a röntgen felvételeken kerek szabályos elváltozásként jelentkezhetnek (11. kép), ultrahangnál a típusos ultrahang képet mutatják (17./A kép), esetleg szeptumokat tartalmaznak (17/C kép). Előfordul azonban, hogy pl. bevérzés, gyulladás következtében belső echok is megjelennek bennük.(17/B)
A nagy, panaszt okozó elváltozásoknál az UH vezérelt punctio a terápiás megoldás, az intracysticus növedéket tartalmazó cystákat azonban el kell távolítani.
A fibroadenoma a röntgenfelvételeken kerek, ovalis, közepes vagy magas denzitású, jól határolt képlet, gyakran mikro, vagy makromeszesedéssel (11/B). Ultrahang vizsgálatnál solid, echoszegény képletként mutatkozik, mögöttes hangárnyékkal vagy anélkül (18/A).
Fiatal nők emlőjében jelentkezik gyakran érzékeny, kisebb nagyobb tapintható képlet formájában, máskor mellékleletként találni. 40 éves kor fölött nem keletkezik újonnan. Gyakran többszörös, néha bilateralis megjelenésű. Malignus elfajulás ritka (0,5%), de előfordul, főként a nagy, több cm-es elváltozások között. Éppen ezért ajánlott a 3 cm fölötti fibroadenomák eltávolítása, míg kisebb elváltozásoknál időszakos ellenőrzés, méretkontroll szükséges, lehetőleg histológiai vizsgálat után. Az óriás fibroadenoma ritka, gyors növekedésű daganat, a fibroadenomához hasonló megjelenéssel, kissé inhomogén szerkezettel.
A lipomák a bőr alatt puha, rugalmas képletként tapinthatók. A röntgenfelvételeken nem mindig különíthetők el Az ultrahang vizsgálatnál solid, echodús, kerek , vagy ovális alakú, éles konturú képletként ábrázolódnak.(18/B kép).
A hamartomák (fibroadenolipoma) összetételüknek megfelelően a röntgen felvételen vegyes denzitásúak, illetve az uh-vizsgálatnál vegyes echogenitásúak, jól követhető az őket határoló tok is.
Gyakoriak az intramammaris nyirokcsomók is, amelyek, ovális alakú, szintén vegyes denzitású, transparens centrumú lágyrészképletként mutatkoznak a felvételeken, ultrahang vizsgálatkor keskeny echoszegény szegéllyel övezett echodús centrumú, ovális alakú elváltozások.
A tályogok nagyobb gyulladásos folyamatok beolvadása után alakulnak ki. Az ultrahang vizsgálatkor elmosódott határú, vastag egyenetlen falú, kissé echoszegény elváltozásként jelennek meg, sűrű folyadéktartalommal, belső echokkal. Ha gáz is képződik, levegőreflexiók is megfigyelhetők.

12.7. Malignus emlődaganatok típusai

 
12.7.1. In situ carcinomák

Az epithel sejtek malignus transformációja a ductusokban és a lobulusokban. A basalmembran ép. Ezek az elváltozások az invazív daganatok precursorjai.

• Ductalis carcinoma in situ (DCIS):

Heterogén megbetegedés, eltérő radiológiai megjelenéssel, lefolyással histológiával és prognózissal.
Gyakorisága a szűrések bevezetése előtti 2─4 %-ról 20%-ra emelkedett. Különböző altípusai vannak. A felosztás alapja a mag grade, a sejtproliferácio típusa, necrosis jelenléte vagy hiánya és a microcalcificatumok típusa. Jellegzetes összefüggés van az egyes histológiai subtípusok és a mammographias kép között. A DCIS 75%-ában láthatók malignus típusú meszek. A DCIS lehet uni-, multifocalis és diffúz.

• Lobularis carcinoma in situ: ( LCIS)

Kb 1─1,5 %-ban fordul elő. Gyakran véletlenül fedezik fel. Ritka az átlagpopulációban, gyakoribb az emlő tumorosok között.

12.7.2. Invasív carcinomák:
A daganatsejtek burjánzás áttöri a basalmembrant.

• NOS carcinomak (az emlő tumorainak kb. 67%-a), Invasív ductalis carcinoma, nincsenek speciális jegyei, elsősorban csillag, ritkábban kör alakú képletként jelenik meg a felvételeken.
• Speciális formák: Arányuk kb. 25%. Lobularis, tubularis, medullaris, mucinosus, papillaris és egyéb carcinoma, pl. cribriform tumor.

a./Invasív lobularis carcinoma
A speciális tumoroknak kb. 14%-a tartozik ebbe a csoportba. Több altípusa ismert. Diffúze terjednek, igen nagy arányban mutatják a strukturális distorsio jegyeit, ezért az egyik legnehezebben észrevehető tumor a mammographiás felvételen. A rossz elhatárolódás miatt pontos méretét sem lehet megmondani a felvételek alapján. Ultrahang csak mérsékelten segít a kimutatásban. Pontosabb diagnózis MRI vizsgálattal lehetséges.
b./Tubularis carcinoma:
Kb. 5% gyakoriságú. A röntgenfelvételeken gyakran csillag alakú képletként jelenik meg, társulhat radial scarhoz is. Prognózisa jó.
c./ Medullaris carcinoma:
Kb. 2% gyakorisággal fordul elő. A röntgenvizsgálatnál kerek, jól határolt képletként jelentkezik, a fibroadenomával téveszthető össze. A leggyorsabban növő emlő tumor. Gyakoribb a fiatalabb korosztályban. 40─60 % -a 50 évnél fiatalabb nőknél alakul ki. Prognózisa erősen függ a nyirokcsomó statustól.
d./Mucinosus carcinoma:
Gyakorisága 2% körüli. Általában kerek jól körülírt laesioként jelenik meg. Jó prognózisú elváltozás.
e. /Papillaris carcinoma:
1─2 %-ban fordul elő, főként idősebb korban. Majdnem mindig jól körülírt képletként jelentkezik. Hasonlóan a tubularis vagy a mucinosus daganatokhoz jó a prognózisa.

12.8. Operált emlő

 
Az operált emlő legtöbbször malignus folyamat egyik terápiás megoldásaként jön létre (pl. mastectomia, emlőmegtartó műtétek különböző fajtái, rekonstrukciós műtétek után), máskor kozmetikai okok miatt végzett beavatkozások miatt alakul ki (plasztikai műtétek).

• Mastectomia: Az emlő teljes eltávolítása a mellizomzat lehetőség szerinti megtartásával Vizsgáló módszerek: Emlőcsonk mammographia és kiegészítő ultrahang vizsgálat.
• Emlőmegtartó műtétek: tumorectomia, quadrantectomia, sectorresectio. Fontos az oncoplasztikai szempontok szem előtt tartása. Vizsgáló módszerek: komplex emlővizsgálat, mammographia és ultrahang szükség esetén kiegészítő eljárások.
• Reconstructios műtétek:
  • implantátummal történő reconstructio. Az implantátum elhelyezkedhet a mirigyállomány mögött, illetve az izom alatt. (22. kép))Vizsgáló módszerek: speciális mammographiás felvétel, Eklund-felvétel és kiegészítő ultrahang-vizsgálat. Egyes esetekben, pl. ruptúra gyanújakor, MRI- vizsgálat szükséges.
  • saját szövetből képzett emlő (leggyakoribb a TRAM lebeny, illetve az LD lebeny) A TRAM lebeny, mely a musculus rectus abdominisből származik, nagyobb emlő pótlására is alkalmas. (23.kép). Gyakoribb azonban a hátizomzat felhasználása (latissimus dorsi lebeny). Vizsgáló eljárás: mammographia és ultrahang.

22/A kép 22/B kép 23/A kép 23/B kép

• Kozmetikai okok miatt végzett plasztikai műtétek: pl. kifejezett aszimmetria, trauma okozta elváltozás stb. miatt történnek. Vizsgáló módszer: életkornak megfelelő diagnosztikus vizsgálatok
• Kozmetikai célú műtét: volumennövelés (implantáció), illetve redukció Vizsgáló módszer: műtét előtt kötelező az életkornak megfelelő képalkotó vizsgálat.

 

12.9.Férfi emlő vizsgálata

 
A férfiemlő daganata a női emlő daganataihoz képest ritka, kb. 1─2%-ban fordul elő, szűrővizsgálat ezért nem szükséges.
A malignus daganat röntgenmorfológiai és egyéb képalkotó vizsgálatoknál tapasztalt megjelenése megegyezik a női emlődaganat képével. A kivizsgálás menete is azonos a női emlőnél követett sorrenddel. A fizikális vizsgálat a kisebb emlő miatt korábban pozitív. Mivel az elváltozás a nyirokerekben gazdag retroareolaris régióban keletkezik, a korai áttétképződés gyakoribb és gyorsabb.
A férfi emlő viszonylag gyakori és benignus elváltozása a pubertáskori vagy felnőttkori gynecomastia. Klinikailag egyik vagy mindkét emlő megnagyobbodása, gyakran fokozott érzékenysége, esetenként fájdalmassága a jellemző klinikai tünet.
Oka: hormonhatás.
Urológiai betegségek (here, prostata), belgyógyászati betegségek (endokrin és májelváltozások), gyógyszerek (pl. digitális készítmények, anabolikus szerek), daganatok (here, tüdőtumor).
Képalkotó vizsgálatok: mammographia és ultrahang vizsgálat. A mirigyállomány kisebb-nagyobb felszaporodása mutatkozik a retroareolaris régióban. (24.kép)
Pubertás korban elegendő az emlő ultrahang vizsgálata, 30 év felett a mammographia is elvégzendő, szükség esetén biopsiával kiegészítve.
Műtét csak malignitás esetén szükséges, esetleg kozmetikai célból indokolt.
Adiposomastia: zsírszövet felszaporodása okozza az emlő megnagyobbodását. Tapintható csomó nincs. Az elváltozás szimmetrikus.

24/A kép 24/B kép

 

12.10. Összefoglalás

 
Az emlődiagnosztikában fontos, hogy a képalkotó módszerek egy kézben legyenek. A vizsgálatokat kizárólag emlődiagnosztikában magasan képzett, ún. emlőjártassági vizsgával rendelkező radiológus szakorvos végezze. Az emlődiagnosztika team-munka, szoros együttműködést követel a csapat tagjaitól (radiológus cyto- és hystopathologus, sebész, onkológus, sugárterapeuta).
Az egységes leletezést, az összehasonlítást és a társszakmákkal való szorosabb együttműködést szolgálja a komplex klinikai emlődiagnosztikánál az egyes eljárások értékelésére bevezetett azonos kódterminológia az RKU kódolás, amelyek jelenleg láthatók a radiológiai leletekben. Előremutatóbb a BI-RADS kódolás, mely nemzetközileg elfogadottabb, és közelebb áll a pathologiai lelethez is.
Azonos kód-terminológia:

• 0: vizsgálat nem történt
• 1: nem kóros
• 2: benignus
• 3: határozatlan (bizonytalan benignus/malignus)
• 4: malignus gyanús
• 5: egyértelműen malignus
• x: korlátozottan vizsgálható

 
Mammographia jele: M, Fizikális vizsgálat: K, Ultrahang: U, Cytologia: C, Szövethenger (core) biopszia: B, hystologia: H (C1 = inadekvát minta)

TÁBLÁZAT

BI-RADS kódolás*
0	Inkomplett kivizsgálás (további kiegészítő vizsgálatok szükségesek)
1	Negatív
2	Benignus
3	Valószínűleg benignus: rövid szakaszú (6 hó) követés vagy biopszia szükséges (malignitás valószínűsége: 2%)
4	Malignitásra gyanús: biopszia szükséges (malignitás valószínűsége 2-94% között)
5	Nagy valószínűséggel malignus (95%>): adekvát ellátás szükséges

• Breast Imaging-Reporting and Data System

 
Források:

László Tabár: Teaching Course of Mammography
Diagnosis and in-depth differencial diagnosis of breast diseases
Forrai Gábor: Az emlődaganatok 2008─2009. évi radiológiai és terápiás újdonságai. – Onco Update 2010 magyar radiológia 2010/84(1): 8─21
Péntek Zoltán, Ormándi Katalin: Mammográfiás emlőszűrő vizsgálat a szűrésen kiemeltek képalkotó klinikai diagnosztikus feldolgozása Minőségbiztosítási és teljesítményellenőrzési protokoll. http://www.socrad.hu

Az MRI felvételek az Országos Onkológiai Intézet Radiológiai Diagnosztikai Osztályán készültek, megjelentetésük az osztály vezetőjének engedélyével történik.

---