Eset_vasc_3

III / IV ESET

 

Bal a. subclavia proximalis occlusio

 
Anamnézis: 63 éves nőbeteg, 3 éve kezelik hypertoniával.

Jelen panaszok, tünetek: bal kar gyengeség, fáradékonyság, melyek az elmúlt 6 hónapban fokozatosan erősödtek, és a mindennapi életét zavarja. A radialis pulzus jobb oldalon jól tapintható, bal oldalon nem tapintható. A vérnyomásérték a jobb karon 150/95 Hgmm, a bal karon 125/80 Hgmm.

Képalkotók:

UH - carotis duplex scan vizsgálat: mindkét carotis bifurcatióban apró echodús plakkok figyelhetők meg. A carotis rendszer cervicalis szakaszán számottevő stenosis egyik oldalon sem mutatható ki.
Az a. vertebralis jobb oldalon anterograd, bal oldalon retrograd telődik.
A jobb a. subclavia vizsgálható szakaszán normál, háromfázisú áramlási görbe detektálható.
A bal a. subclavia distalis szakaszán az áramlás monofázisos, poststenoticus jellegű, a proximalis szakasz nem ítélhető meg egyértelműen.
Vélemény: minimális mértékű atherosclerosis mindkét carotis bifurcatióban.
Stenosis/occlusio a bal a. subclavia proximalis szakaszán (subclavian steal
syndroma)
Intervenciós radiológiai konzilium javasolt.

DSA angiographia:

1. ábra: A: az aortographia a bal a. subclavia proximalis szakaszán igazolta az occlusiót. B: az áramlás a bal a. vertebralisban retrograd. C és D: A jobb a. femoralis communis felől felvezetett katéteren keresztül selectív katéterezést követően sikerült a bal a. subclaviát recanalisálni, majd ballonra helyezett stent beültetésével a stenosist sikeresen megszüntetni. A bal a. vertebralisban a stentbeültetést követően az áramlás anterograd lett ismét, a bal radialis pulzus jól tapinthatóvá vált 1-2 percen belül.

A beteg másnap otthonába távozott. A korábban megkezdett thrombocyta aggregatio gátló kezelést (napi 100 mg acetylsalicylsav) változatlanul folytatták. A panaszok a beavatkozást követő kontroll időszakban (1 év) nem tértek vissza.

Discussio:
Az a. subclavia proximalis stenosis gyanujának esetén az UH vizsgálat az elsőnek választandó modalitás. Amennyiben a betegnek a releváns oldali felső végtagi panaszai vannak, akkor DSA, katéteres angiographia és endovascularis kezelés javasolt. CTA vagy MRA ezért e betegségben nem tipikus modalitás. Significans a. subclavia proximalis stenosis esetén az elsőnek választandó terápiás modalitás az intervenciós radiológiai módszerrel (más néven endovascularis kezeléssel) elvégzett percutan ballonos angioplastica (PTA) és/vagy stentbeültetés. Érsebészeti módszerek csak akkor mérlegelendők, ha az endovascularis módszer nem járt sikerrel. Panaszmentes esetben többnyire nincs szükség operatív terápiára; kivételt képezhet pl. ipsilateralis oldali a. mammaria internára helyezett coronaria graft.

Az intervenciós radiológiai technika során a recanalisatio bármelyik oldali a. femoralis communis vagy az ipsilateralis a. brachialis felől egyaránt elvégezhető.

Ritkán előfordulhat, hogy jelentős, 80-90%-os bal a. subclavia stenosis mellett is anterograd áramlás detektálható a bal a. vertebralisban; ennek oka az lehet, hogy ritka anatómiai variációként a bal a. vertebralis az aortaivből külön ágként eredhet.

A vérnyomás érték beállításnál nagyon fontos meggyőződni arról, hogy a két karon mért vérnyomás érték nincs számottevő eltérés (<10 Hgmm systolés érték). Ha a számottevő vérnyomáskülönbség gyanuja felmerül, első lépésként UH vizsgálat javasolt.

 
KÉRDÉS:

Mikor fordulhat elő, hogy az a. subclavia eredésénél kialakult occlusio esetén az azonos oldali a. vertebralisban az áramlás mégis normális, anterograd irányú?
A. Nem fordulhat elő, valószínűleg a vena vertebralisba mért bele a vizsgáló, és a vizsgáló tévedett.
B. A. lusoria esetén.
C. Ha az a. vertebralis az aortaból külön ágként ered
D. Nem fordulhat elő, mert a stenosistól/occlusiotól distalisan kialakuló nyomáskülönbség miatt az a. vertebralisban szükségszerűen megfordul az áramlás iránya.

 

---