Az urogenitális rendszer képalkotó diagnosztikája

16. Az urogenitalis rendszer képalkotó diagnosztikája

Írta: Bata Pál

 
Az urogenitalis rendszer megbetegedéseinek minél pontosabb ábrázolása és a korábbi fázisban történő felismerése nagy kihívás a radiológus számára. A modern, elsősorban keresztmetszeti képalkotó eljárások intenzív fejlődése, ezen a területen is korábban elképzelhetetlen diagnosztikus lehetőségeket nyújt számunkra. A technika adta lehetőségek mellett a gyógyítás folyamatában legalább olyan fontos a klinikusokkal való együttműködés, ennek alapjaihoz kívánunk elsősorban segítséget nyújtani leendő és végzett kollégáinknak az alábbi fejezettel. A közös nyelv megtalálásához elengedhetetlen bázis tudás átadása mellett az egyes részterületekben elmélyedni kívánó olvasók/tanulók igényeinek kiszolgálását is célul tűzzük ki. 

16.1. A vesék

16.1.1. A vesék klinikai és radiológiai anatómiája

A vese bab alakú szerv, a gerincoszlop két oldalán, retroperitonealisan helyezkedik el, a tizenkettes háti és és az első két lumbalis csigolya magasságában. A jobb vese 2-3 cm-el caudalisabb helyzetben van a máj miatt. A vesét szorosan a szerven rögzülő capsula renis veszi körül. A vese zsíros tokba (capsula adiposa) ágyazódik be. Végül a fascia renalis kötőszövetes lemezként határolja a perirenalis tereket, mely medialisan lefele nyitott a vesehilus képletei számára. A vesehilusban találhatók a vese erei, a vesemedence, mely változatos formájú izmosfalú tömlő és az ureter. A vesemedence rendszerint három részre oszlik, ezek a nagykelyhek (calyces renales majores). A nagykelyhek további két-három ágra oszlanak, ezek a kiskelyhek (calyces renales minores). Mindegyik vesekehelybe egy vagy több papilla nyomul be. A papillák a velőállmányt kitevő pyramisok csúcsi részei. A kéregállomány a piramisok oldalán elvékonyodva egészen a sinusig nyomul előre. Ez az oszlopszerű rész (columna renalis) sokszor hypertrophizál, mely megtévesztő lehet a képalkotó vizsgálatok során. A vese artériás és vénás rendszere számos variációt mutathat, melyek ureter és pyelum kompresszióhoz vezethetnek. Alapesetben egy arteria renalis látja el a vesét, mely a vena renalis mögött helyezkedik el a hilusban. A veseartériák végartériák, a Bertin columnákban interlobularis, majd a piramisok közelében arcuta ágakra oszlanak. A vénák lefutása az artériákhoz hasonló.

1.ábra Jobb oldali hypertrophiás Bertin columna CT képe cortico-medullaris(A) és késői fázisban(B):

 

16.1.2. A vese fejlődési rendellenességei

A vese fejlődési rendellenességei közül megemlítendő az agenesia, mely rendszerint tünetmentes és viszonylag gyakori. 10%-ban mellékvese is hiányzik.

Hypoplasia renis szintén gyakori fejlődési zavar, a csökevényesen fejlődött vese a szokásos magasságban hely, az ellenoldali vese kompenzatorikus alapon hyperplasias.

A forgásában elmaradt vese létrejöttének oka az, hogy a vesetelep hilus először előre tekint, majd medial felé fordul. A forgás elmaradása esetén a kifejlett vese hilusa is előre tekint. Ritkán előfordul a vese lateralis irányú forgása is.

2. ábra Forgásában elmaradt jobb vese 3D reconstrukciós képe:

 
Patkóvese esetében a két vese alsó pólusánál összenőtt. Jellemző a rendellenes artériás ellátás, gyakori ureter elfolyási zavar. Kőképződés is gyakori. Üregrendszeri tágulatra hajlamosít.

3. ábra Patkóvese axialis (A) és coronalis (B) CT képe, cortico-medullaris fázis:

 
A dystopiának számos formája létezik, elhelyezkedés szerint lehet: lumbalis, sacralis, pelvicus (thoracalis). A dystopiás vese lehet egy vagy kétoldali, és azonos oldali vagy keresztezett. A dystopiás vesét a ptosistól az ureter hossz és az ellátó arteria eredése különbözteti meg. A dystopia gyakran malrotációval szövődik. Speciális fajtája a keresztezett dystopia, az érintett oldali vese az ellenoldali vesével fuzionál, de a hozzá tartozó ureter eredeti oldaltól nyílik a hólyagba.

4. ábra Keresztezett dystópia 3D reconstrukciós és urográphiás jellegű CT képe:

 
5.ábra Dystopiás bal vese a kismedencei bemenet szintjében ábrázolódik. késői fázis coronalis kép:

 

16.2.1. Parenchymalis

Adenocarcinoma
A vesetumorok döntő többségét a proximalis kanyarulatos csatornák epithel sejtjeiből kiinduló tumor adja. Számos szinonimája létezik: hypernephroma, Grawitz’s tumor, világos-sejtes veserák, malignus nephroma. Férfiakban kétszer gyakoribb, mint nőkben. Az incidentiája a 6. évtizedben a leggyakoribb. Dohányzók körében gyakrabban fordul elő. Bizonyos kórállapotok, mint a Hippel-Lindau kór, vagy krónikus haemo- ill peritonealis dialysis növelik az előfordulás gyakoriságát.
A klasszikus klinikai tünetek: deréktáji fájdalom és tapintható elváltozás haematuriával igen ritka. A beteg korai panaszai nem specifikusak: fogyás, sápadtság, gastrointestinalis vagy neurologiai tünetek, láz. Az adenocarcinoma számos hormont is termelhet, melyek szerteágazó tüneteket okoznak. Termelődhet renin, erythropoetin, parathormon, prolactin, ACTH stb. Összességében az igen atípusos kezdeti tünetek miatt sokáig „rejtőzködő” daganat így gyakran csak előrehaladott stádiumban kerül felismerésre. A haematuria megjelenése, mint leggyakoribb tünet az esetek több mint 50%-ban, már előrehaladott folyamatra utal. A tumor biológiai viselkedése változó, az egészen agresszív, korai metastasisokat adó formától a lassan növekvő későn metasztatizálódó elváltozásokig. Ez utóbbi megjelenési forma a primeren cystosus tumorokra jellemző elsősorban. Ritkán előfordul a metastasisok spontán regressziója a nephrectomiát követően, ugyanakkor irodalmi adatok alapján előfordulhat 30 évvel a nephrectomiát követő metastasis kialakulása is.
Diagnosztika: A keresztmetszeti képalkotó vizsgálatok fejlődésével a többfázisú CT vizsgálat vált alapvető vizsgálati módszerré a vesetumorok gyanúja esetén. Szenzitivitása jóval magasabb, mint a korábban igen elterjedt intravénás urográfiánál, mely esetében a diagnózis elsősorban a kontrasztanyaggal telt üregrendszer kontúrtorzulásán alapul. Az urográfia különösen alulteljesít a CT-hez képest a 3 cm alatti, viszonylag korainak tekinthető rákok esetében, itt a szenzitivitás 50% alatt marad. A megfelelő módon kivitelezett CT vizsgálat egyben staging vizsgálatnak is tekinthető, távoli metastasisok, érbetörés kérdésében is irányadó. További előnyei a digitális képi jellemzőkből és postprocesszálási lehetőségekből származnak. Így bármikor rekonstruálható és kiegészítő 3D vagy urographias stb. képek készíthetők a primer vizsgálati anyagból. Mindezen eljárások nagymértékben segítik a klinikus és a vizsgáló radiológus közti kommunikációt, megtervezhetővé teszi a későbbi, akár vesemegtartásos vagy laparoszkópos beavatkozást. Jellemzően inhomogén kontrasztanyaghalmozást mutató egyes esetekben kalcifikációt is tartalmazó képletként azonosítjuk a veseparenchymából kiinduló elváltozást

6. ábra Jobb oldali vesetumor a) cortico-medullaris és b) natív fázisokban készült axialis képe:

 
Az MR vizsgálat a CT vizsgálathoz hasonló eredményességgel alkalmazható a diagnosztikában. Az elérhetőség mellett egyéb előnyök és hátrányok figyelembe vétele is fontos ezen technika alkalmazása során, melyekkel az általános részben foglalkozunk.

7. ábra Jobb oldali vesetumor a) axialis T2 fs MR és b) axialis_dual_FFE képe:

 
Az UH - mint igen elterjedt könnyen elérhető módszer - gyakran első lépés a diagnózis meghozatalában, hiszen egy általános hasi vizsgálat részeként a vesék is mindig látótérbe kerülnek. A még tüneteket nem okozó korai elváltozások száma az utóbbi időben jelentősen megnövekedett, az elvégzett UH vizsgálatok számának emelkedésével párhuzamosan. A vese térfoglalás egyre gyakoribb véletlen találat általános vizsgálat kapcsán. Az UH vizsgálat szenzitivitását tekintve jóval elmarad a CT-től, mégis néhány kérdésre választ adhat. A tumor echoszegény, viszonylag jól körülírt képletként jelentkezik. A vascularisaltság és az igen gyakori centralis necrosis megléte elsősorban a mérettől függ, nagyobb tumorokban ezek gyakrabban megfigyelhetők. UH-gal differenciálható a cystosus és solid képlet, további CT vagy MR vizsgálatot kérhetünk a gyanús elváltozások esetében, ez hasznos lehet az arteria renalisok és a vena cava érintettségének, tumorthrombus meglétének detektálásában is. A cystosus formák diagnosztikáját a Bosniak rendszer segíti elő.
A radiológus feladata a cystosus veseterimék felismerésen túl az eltérés karakterizálása, segítve a klinikust a megfelelő terápiás döntés meghozatalában, ez utóbbi gyakran igen nehéz. A nehézség abból a tényből adódik, hogy az összes veserák legalább 15%-a cystikus formában jelenik meg. A vesében ábrázolódó cystikus képletek 8%-a nem tartható morphológiája alapján simplex cystának. Ez viszonylag nagy szám annak tükrében, hogy 50 év felett a betegek 50%-ban diagnosztizálható atípusos-vagy típusos cysta. Speciális, a malignus cystosus veseterimék kialakulásásra fokozott kockázatot jelentő állapotok a von Hippel-Lindau szindróma (VHL), a hosszútávú dialysis és a polycystás vesebetegség.
A VHL-es betegek 40%-ában alakul ki RCC és 75%-ukban láthatók simplex cysták. Hosszútávú dialysisben részesülő betegek 7%-ában alakul ki RCC. Policystás vesebetegség és RCC együttes fennállásának esélye igen kicsi, kevesebb mint 1%.

8. ábra VHL-es beteg bal oldali vese alsó polusi tumora, a típusos kétoldali cysták mellett, coronalis nephrográphiás fázisú kép:

 
A cystosus eltérések eredetüket tekintve igen heterogén és népes csoportot alkotnak: lehetnek ismert genetikai vagy obstrukciós alapon szerveződő eltérések, de ide tartoznak az egyéb szerzett és szisztémás megbetegedések részeként fellépő vesecysták valamint a cystosus morfológiát mutató benignus és malignus tumorok is.
A modern CT és MR berendezésekkel általában pontos és azonnali diagnózis mondható a legtöbb cystosus veseteriméről. A legfőbb kérdések, hogy vajon a cystosus terime igényel-e vagy sem sebészi ellátást, illetve nyomonkövetése szükséges-e, a Bosniak klasszifikáció segítségével megválaszolhatók.
Megfelelő CT protokoll alkalmazásával mérhetővé válnak a Bosniak klasszifikáció alapját képező cysta jellemzők, mint a minimális mértékű, sima vagy irreguláris falmegvastagodás kontraszthalmozással vagy anélkül; a hajszálvékony vagy megvastagodott septumok; vékony vagy irreguláris (vastag vagy nodularis) meszesedés etc. Minden cytsosus képlet besorolható a Bosniak I, II, IIF, III illetve IV kategóriába.
A Bosniak beosztást alapvetően a cystozus laesiok CT vizsgálat alapján történő karakterizálására hozták létre, de könnyen adaptálható egyéb (MR és kontrasztanyagos UH) modalitásokra is. Az egyes vizsgált morfológiai elemek a következők: falvastagság, kalcifikáció, hyperdensitás, septáltság, multilobulált megjelenési forma, halmozás mértéke, belső szerkezeti elváltozás.

A Bosniak klasszifikáció kategóriái a következők:
A Bosniak I típus a tulajdonképpeni simplex vesecysta, mely densitása 0-10 HU közötti, nem halmozó, hajszálvékony falú képlet. Az ebben a csoportban szereplő cysták nem tartalmaznak septumot, meszesedést vagy solid komponenst. További teendőt nem igényelnek.
A Bosniak II típusba tartozó cysták tartalmazhatnak néhány 1 mm körüli, nem halmozó septumot és kevés calcificatiot a falban vagy a septumban. Ugyancsak ide sorolhatók az élesen határolt, 3cm átmérőnél kisebb, és homogén hyperdens cysták is. További teendő ezzel a csoporttal sincs.
A Bosniak IIF (F=folow up, nyomonkövetés) típusba azokat az elváltozásokat soroljuk, melyek kissé komplexebbek, mint a Bosniak II, de nem elég komplexek, hogy a Bosniak III kritériumainak megfeleljenek. Minimálisan vastagabb faluk akár nagyobb mennyiségben vagy nodularisan is tartalmazhat calciumot, de halmozás, illetve belső solidum továbbra sincs jelen. Ide tartoznak azon hyperdens elváltozások, melyek átmérője meghaladja a 3 cm-t vagy teljesen intraparenchymális helyzetűek. Ezen cysták nyomonkövetése javasolt, mert 5%-ban malignusnak bizonyulnak. Általában az 50-60 év feletti betegek esetén 6 hónap múlva, majd évente kell kontroll vizsgálat 5 éven át, mellyel a complex cytosus terime stabilitása, s ezáltal benignitása bizonyítható. Fiatalabb betegeknél hosszabb követés lehet szükséges.

9. ábra a) Bosniak I és b) Bosniak IIF csoportba tartozó vesecysták

 
Természetesen más szempontokat kell figyelembe venni egy fiatal, egészséges illetve egy idős, comorbiditásokkal küzdő páciensnél, ha a követést fontolgatjuk. A fiatal, IIF lesióval bíró pácienst az éveken át tartó követés során, ha CT-vel történik nagy sugárterhelésnek tesszük ki, valamint betegtudatot és anxietást generálunk, vagy választhatjuk a partialis nephrectomiát, mely mindettől megkíméli. Az idős, nagy műtéti rizikójú betegnél azonban akár III-as kategóriájú terime esetén is dönthetünk a nyomonkövetés mellett.
Nyomonkövetés helyett gyakran felmerül a biopszia lehetősége, mely azonban negativitás esetén nem zárja ki a malignitás lehetőségét, viszont a képalkotókkal való követést problémássá teszi, mert nem lehet eldönteni, hogy a változás az instrumentációnak köszönhető vagy a képlet dignitása változik. Valamint szövődményekre is lehet számítani az eljárás invazivitására való tekintettel (vérzés, fertőzés, szúrcsatornába való tumorszórás).
A Bosniak III-as típusba a vastag fallal vagy belső septumokkal ábrázolódó, a kontrasztanyagot halmozó cystosus képleteket soroljuk. Ide tartoznak a komplikált cysták (bevérzett vagy infectált), a multilocular cystic nephroma, és a cystosus veserákok. Ezen csoportba tartozó elváltozások 50%-ban malignusak, így eltávolításuk javasolt.
A Bosniak IV típusba a halmozó belső komponenssel rendelkező 100%-ban malignus eltérések tartoznak.

10. ábra a) Bosniak III (halmozó septumok) és b) Bosniak IV-es ( halmozó belső növedék) csoportba tartozó cystozus veseelváltozások

 
Egyéb parenchymalis tumorok
A nonpapillaris adenocarcinomához hasonló morphológiát mutatnak a további parenchymaeredetű tumorok is, úgymint a papillaris adenocarcinomák, a gyűjtőcsatornák falából kiinduló Bellini tumor, sarcomatoid carcinomák, medulláris carcinomák. További felnőtt korban ritka parenchymaeredetű elváltozások a Wilms tumor, rhabdoid tumor, nephroblastomatosis, mesoblasticus nephroma. Ezek radiológiai jelek alapján nem differenciálhatók. Egyedül a típusos oncocytoma különíthető el ebben a csoportban morphológiája alapján, kevéssé halmozó centrális heg és kerék-küllőszerű kontrasztanyaghalmozás látható az elváltozásban, ez utóbbi angiográfia során igen kifejezett. A nem típusos oncocytoma diagnózisa azonban gyakran csak a képalkotó vizsgálatok alapján feltételezett rosszindulatú vesedaganat miatt végzett műtétet követően, a szövettani vizsgálat kapcsán születik meg.

16.2.2. Mesenchymalis

A mesenchymalis eredetű tumorok: angiomyolipoma, fibroma, fibrosarcoma-osteosarcoma metaplasia, lipoma, leiomyoma és leiomyosarcoma, haemangioma, juxtaglomerularis tumorok közül az angiomyolipoma az, mely radiológiailag típusos jeleket hordoz.
Az angiomyolipoma hamartoma, melynek fő komponensei a zsír, erek és simaizom. Ezek közül a zsírtartalom az, mely specifikusnak tekinthető és mely igen jól detektálható a képalkotó módszerekkel. Csupán az angiomyolipomák 5%-a nem tartalmaz kellő mennyiségű zsírt ahhoz, hogy CT vizsgálattal igazolható legyen ennek jelenléte, és így diagnózishoz jussunk. Megegyezés szerint a zsírtartalmú egyéb tumorok olyan ritkák hogy zsírdetektálás esetén meghozható az angiomyolipoma diagnózis. Azonban a perirenalis zsírt „bekebelező” vesetumor időnként okozhat differenciáldiagnosztikai problémát. 40 éves kor körül és elsősorban nőkben gyakori. Sclerosis tuberosás betegekben csaknem 40%-ban jelen van, ekkor általában multiplex és kétoldali a laesio. Jelentősége abban van, hogy bizonyos mérethatár felett (5cm) viszonylag gyakran okoz peri- vagy intrarenalis vérzést. Amennyiben növekedést mutat (és ez alapján malignitás gyanúját veti fel), illetve mérete meghaladja az 5cm-t, az AML eltávolítása javasolt. UH képe jellegzetes, jól körülírt echodús képletként jelenik meg a veseparenchymában. Sajnos a malignus tumorok kis hányada is mutathat hasonló megjelenési formát, így a klinikumtól függően szoros kontroll, vagy további keresztmetszeti képalkotó vizsgálat indokolt. A zsírtartalom CT vizsgálattal jellegzetes hypodens területként detektálható, melyben –negatív HU értékeket detektálhatunk. MR vizsgálattal (T1 sequentia) látunk a zsírtartalomnak megfelelően jelfokozódást ellentétben egyéb eredetű nem zsírtartalmú veseelváltozásokkal, melyekre a csökkent jelmenet jellemző.

11. ábra Bal oldali angiomyolipoma CT képe coronalis reconstrukció a) cortico-medullaris és b) késői fázis

 
12. ábra Jobb oldalon angiomyolipoma bevérzés utáni állapot , bal oldalon kiterjedt angiomyolipoma a) coronalis és b) axialis reconstrukció

 

16.2.3. Üregrendszeri

Az üregrendszerben daganatok közül a malignus elváltozások a gyakoriak, leginkább transitionalis sejtes tumor fordul elő. Ritka a laphámrák, a differenciálatlan sejtes rák és az adenocarcinoma.
A jóindulatú elváltozások közül a leggyakoribb a papilloma, mely az esetek felét adja, míg a fennmaradó 50%-ban angiomák, fibromák, myomák fordulnak elő, ezek elkülönítése radiológiai módszerekkel a malignus laesioktól nem lehetséges.
Az üregrendszeri rákok esetében a hematuria a vezető tünet. A részleges elfolyási akadály miatt deréktáji fájdalom, dysuria és pyuria is előfordulhat, de ezek jóval ritkább panaszok. A transitionalis rák 80%-ban polypoid formát ölt. Az elváltozás telődéskiesést okozva jelenik meg az iv. urographián és a többfázisú CT vizsgálat késői fázisában is, mivel ekkor az üregrendszer már kontrasztanyaggal telt. A CT vizsgálaton a natívan hypodens elváltozás jelentős kontraszthalmozási effektussal bír. 30%-ban multifokális a laesio, így a sebészeti megoldás általában ureteronephrectomia. Azonban ritkán, pl. soliter vese esetén, speciális endoszkópos beavatkozást tehet szükségessé. A biztos diagnózis érdekében, és a tájékozódást megkönnyítendő hasznos lehet 3D képekkel is kiegészíteni a vizsgálatot.

13. ábra Apró (3mm) pyelontumor a bal vese üregrendszerében a) corticomedullaris fázisú CT képeken és b) virtualis pyeloscopia jellegű reconstrukción

 

16.2.4. Szekunder tumorok

A vese másodlagos tumoros megbetegedései: lymphoma, leukémia, myeloma multiplex, metastasisok.
A vese lymphoid szövetet nem tartalmaz, de lymphomákban érintett lehet. A Non-Hodgkin lymphomának jóval gyakoribb a vese manifesztációja, mint a Hodgkin kóré. Immunszupresszív állapotok elősegítik a lymphoma kialakulását, így AIDS-ben 11%-ban is érintett lehet a vese, míg a vesetransplantáltak közt a lymphoma kialakulásának veszélye 350-szeres (!) az egészséges populációhoz képest. UH vizsgálattal soliter, homogén, echoszegény képleteket láthatunk, gyakori a multiplex megjelenési forma. CT vizsgálattal hypodens, kontrasztanyagot alig halmozó elváltozást találunk secunder laesioként. MRI–vel igazolhatjuk a feltételezett diagnózist amennyiben T1 seqentián közepesen erős jelmenet, míg T2 sequentián fokozott jelintenzitást mutat az elváltozás.
Leukémiás sejtek inváziója mindkét vesét érinti, ekkor a vesék parenchymája szimmetrikusan diffúzan megvastagszik.
Myeloma multiplex szintén kétoldali veseelváltozást okoz, a jellemző nephrocalcinosis mellett mérsékelt fokú térfogatnövekedést láthatunk. Megjegyzendő, hogy myelomás betegeknél kontrasztanyag adása kerülendő a kontraszt indukálta nephropathia (CIN) fokozott veszélye miatt.
Autopsziás adatok alapján viszonylag gyakori (20%) az áttétképződés a vesékben. A primer vesetumorokhoz viszonyítva az arány 4:1-hez. Azonban klinikailag a primer elváltozás okozta tünetek dominálnak, a metastasisok csak időnként okoznak haematuriát és perinephricus vérzést. Leggyakrabban tüdő, emlő és colon carcinoma, illetve a melanoma ad áttétet a vesékbe. A vese metastasis megléte előrehaladott kórállapotra utal. A metastasisok multiplex formában jelentkeznek, kivétel a colon carcinoma, melynek metastasisa általában soliter. A radiológiai jellemzők közül kiemelendők a CT vizsgálat során látható apró hypodens laesiok, melyek kontrasztanyag halmozása a primer tumorokétól elmarad. UH-gal solid echoszegény elváltozásokat találunk. MR vizsgálattal a metastasisok T2 sequentián magas jeladást mutatnak.

14. ábra Áttétképződés a bal vesében tüdőtumor eredettel, axilais CT képeken a) cortico-medullaris és b) nephrographiás fázisban

 
15. ábra Tüdőtumor a) CT topogrammja, és b) következményes áttétképződés a lépben és bal vesében , coronalis reconstrukcio, vénás fázis

 

16.3. A vesék gyulladásos megbetegedései

Bakterialis infekciók ascendálva érik el a vesét, gyermekekben ez vesico-uretralis reflux eredménye, míg felnőttekben reflux nélkül is zajlik a folyamat. 50 éves kor alatt a nőkben gyakoribb elváltozás, míg 50 év felett a férfi/női arány kiegyenlítődik a nagyszámban jelentkező prostata hypertophia okozta pangás miatt. A kialakulást elősegítő egyéb okból bekövetkező obstrukciók vagy csökkent hólyagfunkciók, veleszületett elváltozások mellett kiemelt fontosságú a terhességben, mint fiziológiás állapotban viszonylag gyakran jelentkező üregrendszeri pangás. A Gram negatív kórokozók, mint az E. coli, P. mirabilis, P. aeruginosa és egyes Klebsiella törzsek felelősek elsősorban a fertőzésekért. Klinikailag vezető tünetek: láz, derékfájdalom, hidegrázás, hányinger, hányás.
A radiológiai vizsgálat célja nem elsősorban a gyulladás meglétének igazolása, hiszen ez klinikailag az anamnaesis, labor és fizikai vizsgálatokat követően általában egyértelmű a klinikusok számára, hanem a gyulladás kiterjedésének megállapítása. Amennyiben a gyulladás már abscedálódik, a folyamat a konzervatív terápia helyett egyéb invazív beavatkozásokat tesz szükségessé. Ennek a kezelést befolyásoló állapotnak az igazolásában van elsődleges szerepe a képalkotásnak. Szintén fontos az esetleges veleszületett vagy egyéb szerzett pangásra, és így gyulladásra is hajlamosító szerkezeti eltérések detektálása a további gyulladások megelőzésében. A radiológiai kép, mely akut gyulladás esetében manapság elsősorban CT vizsgálatot jelent, gyakran nem korrelál teljes mértékben a klinikai tünetekkel. Az iv. urographia és az UH vizsgálat az esetek akár ¾ részében negatív lehet. Urographián az érintett oldali vese megnagyobbodása, a kiválasztás késése és az üregrendszer telődésének gyengébb volta lehet árulkodó jel. UH vizsgálattal az egész veseparenchymát érintő diffúz duzzanat mellett fokális eltérésként echoszegény, a környezeténél kevésbé vascularisalt képlet megjelenése lehet típusos. A többfázisú CT vizsgálat során az érintett parenchymarész a környezetétől elmaradó kontraszthalmozást mutat, mely a késői, kiválasztásos fázisban igen demonstratív, hypodens striatalis szerkezettel ábrázolódik. Az antibiotikum terápia következményeként hypodens fokális kerek eltéréssé transformálódhat a gyulladás. A széles spektrumú antibiotikum megjelenése előtt a S. Aureus okozta a legtöbb szövődményt abcessus formájában. Manapság az abcessusok képzéséért is elsősorban a Gram negatív baktériumok a felelősek. Amennyiben abcessus gyanúja merül fel, CT vizsgálat végzendő. A CT vizsgálaton soliter vagy multiplex kerek, halmozó fallal bíró képleteket látunk. Következményes perirenalis kötegezettséggel a kiterjedt gyulladásnak megfelelően a tályog a perinephricus térben is megjelenhet, ilyenkor lehetőség van CT vagy UH vezérelt punctio elvégzésére amennyiben ezt a klinikai állapot indokolja. Ezen beavatkozások terápiás célt is szolgálhatnak

16.ábra a) Akut pyelonephritis és b) következményes többgócú tályogképződés, coronalis reconstrukció . késői fázisokban

 
Súlyos kórállapot az emphysematosus pyelonephritis, mikor a gyulladásos területen vagy perinephricusan gázképződés mutatkozik, szintén elsősorban CT vizsgálattal detektálható. A gázgyülem helye és formája alapján karakterizálható ezen gyulladás, mely mindenféleképpen rossz prognosisú, a mortalitás 40-70% közé tehető.

17. ábra Emphysematosus pyelonephritis, CT képe coronalis reconstrukcio a) cortico-medullaris és b) nephrographiás fázisokban

 
Ritka gyulladásos forma a xanthogranulomatosus pyelonephritis, mely „staghorn” típusú nephrolithok környezetében jelentkezik. Jellemzően csökkent kiválasztást látunk az érintett területen, mely az esetek 85%-ban a teljes veseparenchymát magába foglalja és a környező terekbe is terjedhet. Az atrophizált veseparenchyma vékony, halmozó sávként látható a periférián és a Bertin-féle columnák területén, míg centrálisan a minimális maradék hypodens velőállomány és a kiterjedt tág folyadékkal, gyakran pussal telt kehelyrendszer ábrázolódik Az elváltozás 15%-ban fokális formában, kontrasztanyagot halmozó hypodens képletként ábrázolódik, ilyenkor differenciáldiagnosztikai problémát okozva tumor irányában.
A krónikus pyelonephritisben, annak eredetétől függetlenül a visszatérő fertőzések következtében általános szerkezeti változások láthatók a veseparenchymában. A vesekontúrokon behúzódások jelennek meg egyes területeken, a parenchyma csaknem teljesen elvékonyodik, a calyxok deformálódhatnak, kitágulhatnak. Az előrehaladott krónikus gyulladás „autonephrectomiához” vezethet, ez TBC vesemanifesztációjakor jellemző. Egyes ritka speciális gyulladásos megbetegedések UH képük alapján karakterizálhatók. Candidiasisban jellemző az üregrendszeri fungus ball, míg Pneumocystis carinii fertőzésben az apró multiplex hyperechogén focalis laesiok a típusosak.

18. ábra Krónkus pyelonephritis CT képe, jobb oldalon megkeskenyedett corticalis korábbi gyulladások következményeként, cortico-medullaris fázisú a) axialis és b) coronalis képek

 

16.4. Nephrocalcinosis és nephrolithiasis

Nephrocalcinosis a vesékben diffúz mészlerakódás következtében létrejövő állapot, mely a cortexet és a medullát is érintheti. A cortexre terjedő nephrocalcinosis hátterében krónikus glomerulonephritis, akut corticalis necrosis és oxalosis állhat. A medullaris nephrocalcinosis hátterében renalis tubularis acidosis, hypercalcaemias állapotok, valamint renalis tubularis ectasia, vagy másnéven medullaris szivacsvese áll. Tekintettel a jelentős calcium tartalomra ezen elváltozásokban modalitástól függetlenül a látott radiológiai kép igen jellegzetes.
A nephrolithiasis igen gyakori megbetegedés. A követ alkotó vegyületek közt a calcium az esetek csaknem 90%-ban jelen van. A nephrolithiasis elősegítő kórállapotok közül, ezért kiemelt helyen van minden, a vér calciumszintet növelő és ürítést fokozó megbetegedés. A calcium fokozott felszívódása - a teljesség igénye nélkül - lehet hypervitaminosis, milk-alkali syndroma, sarcoidosis, beryium mérgezés stb. A calcium fokozott csontból való mobilizációjával jár a hyperparathyreosis, egyes csontmetastasisok, myeloma multiplex, hyperthyreosis, Cushing kór. Csökken a calciumvisszaszívás a gyüjtőcsatornákból renalis tubularis acidosisban, Fanconi syndromában, Wilson kórban, amphotericin B túladagolásban. A cystin és húgysavkövek a nephrolihok kb. 10%-át adják ezek calciumot csak nyomokban, vagy nem tartalmaznak, így felismerésük a natív hasi és kiválasztásos urographiás felvételeken igen nehéz, ellentétben a calcium tartalmú kövekkel. Ultrahang vizsgálattal minden kőféle felismerhető bizonyos mérethatár felett, mely a használt technika sajátosságaitól és a vizsgáló tapasztaltságától is jelentős mértékben függ. A vese kehelyrendszerben elhelyezkedő kövek CT vizsgálattal kiválóan ábrázolhatók. MR vizsgálattal jelvesztést láthatunk minden sequentián a kövek vetületében (kellően nagy kő esetén vizualizálható). Fontos, hogy az esetek többségében a panaszokat az ureterben elhelyezkedő és pangást okozó kövek adják, ezek megítélése a natív hasi vizsgálattal és kiválasztásos urográphiával méretüktől és anyaguktól függő. UH-gal csak a gyakori következményes üregrendszeri pangás és a juxtavesicalisan vagy ureter felső harmadában elhelyezkedő kövek ábrázolódnak nagy valószínűséggel, de a bélgázoktól ezek a területek is fedettek lehetnek. Összességében - figyelembe véve a felmerülő klinikai kérdéseket - a pontos lokalizáció, kőtípus, pangás vagy kiváltó ok esetleges szövődményes állapotok, ureterkő gyanú esetén natív CT vizsgálat javasolt. A dózisterhelést figyelembevéve elsősorban alacsony dózisú CT vizsgálat elvégzése ajánlott. A kövekben mért denzitás értékekből következtethetünk a kő anyagára is, további segítséget nyújtva a klinikusnak a terápia tervezésében.

19. ábra Többszörös kőképződés a jobb vesében a) 3D reconstrukciós és b) coronalis natív képeken

 

16.5. A veseerek megbetegedései

A vesék artériás vérellátásával kapcsolatban megjegyzendő, hogy az esetek több mint 40%-ban az a. renalis főtörzsön kívül jelen van accessorius vagy más néven poláris arteria. A számfeletti arteria általában az a. renalistól distalisan ered az aortából. A patkóvese és egyéb az anatómiai lokalizáción kívül elhelyezkedő dystopiás vesék csaknem mindig rendelkeznek polaris arteriákkal, ezek eredhetnek az aortától distalisan, az iliacalis erekből is. Az a. renalisokból ered az a. adrenalis inferioris, ritkán eredhet még az a. gonadalis, az a. adrenalis és az a. phrenica inferior is. Fontos, hogy az arteria renalis a pyelon magasságában egy ventralis és egy dorsalis ágra válik. A ventralis ág látja el az elülső és felső részét a veseparenchymának, míg a dorsalis értelemszerűen a hátsó-alsó fél vérellátásáért felel. A ventralis és dorsalis részek találkozásánál egy viszonylag avascularis terület (Brodel’s line) jön létre, mely a percután nephrostomiák kialakításának elsődleges célpontja. Az a. renalis főágak tovább oszlanak segmentalis, interlobaris és arcuata ágakra. Az a. renalisok elzáródása esetén kollateralis rendszerek nyílnak az inferior adrenalis, capsularis, ureter, gonadalis, intercostalis, lumbalis arteriák felől. Az intrarenalis collateralis hálózatok nem
elégségesek az infarktuson átesett területek megfelelő ellátásához.

20. ábra A vese többszörös polaris artériás rendszerének a) 3D reconstrukciója és b) coronalis képe

 
A vénás rendszer jobbára követi az arteriás ellátást. A bal véna renalis 2-10%-ban lehet retroaorticus lefutású. A retrocavalis ureter az esetek 0.1%-ban fordul elő.

21. ábra A bal vena renalis retroaorticus lefutása

 
Az intrarenalis arteriák megbetegedései közül a kollagén eredetű vascularis elváltozások körébe tartozik a polyarteritis nodosa. Az érfal minden rétegét érintő panarteritis, melyre típusosak a media rétegében lévő focalis necrosisok. A veseérintettség ezeknél a betegeknél 90% körüli. Csak az angiográfiás vizsgálaton láthatóak a betegségre jellemző kis aneurysmak az interlobularis erek oszlásainál. Az aneurysmák rupturáinak következményeként fellépő vérzés legjobban CT vizsgálattal detektálható. Nem típusos jelként a parenchyma széli behúzódásai, hegesedési ábrázolódnak akár CT, akár UH vizsgálat segítségével. Az aneurysmák a májban, lépben, pancreasban, izmokban és az emésztőrendszerben is megjelenhetnek. Hasonló morphológiai eltéréseket találunk Wegener-granulomatosisban, SLE-ben, iv. droghasználókban.

A kis arteriolákat érintő nephrosclerosis, mely a magasvérnyomás betegség következménye, nem bír specifikus radiológiai jelekkel, de az anamnesisből, valamint az angiográfián látható abrupt szűkületekből, előrehaladott állapotokban telődéskiesésekből következtethetünk a betegségre.

A renalis eredetű hypertonia származhat a veseparenchyma azon akut vagy krónikus elváltozásaiból, melyek esetenként aktiválják a renin-angiotenzin rendszert. Ebbe a csoportba tartozhatnak olyan betegek, akiknél a hypertonia hátterében hydronephrosis, jelentős kompressziót kifejtő vesecysta, krónikus pyelonephritis, vesetumor vagy juxtaglomerularis tumor, esetleges traumás szövődmény áll. Gyakoribb azonban a renovascularis eredet. Megjegyzendő, hogy bár az összes hypertoniás beteg csupán 1-4%-át alkotják a renovasculáris betegek, azonban jellemzően a ritkább 20 év alatti és 50 év feletti indulást mutató betegek csoportjába tartoznak. A kiváltó ok ezen esetekben ischaemiára bekövetkező renin felszabadulás. Az ischaemiát az a. renalison bekövetkező szűkület okozza. Atherosclerotikus eredet a leggyakoribb. A szűkület általában az eredést követő 2 cm-es szakaszon található. A fibromuscularis dysplasia a betegek kb. 30%-ában kórok. Patológiailag kollagén szaporodik fel az érfal valamely rétegében, ez alapján több csoportra is osztható úgymint intimalis, médiát érintő és adventitialis eredetre. A radiológiai diagnosztikában a Doppler UH lehet a kiinduló vizsgálat, de ez kevésbé szenzitív mint az MR vagy CT angiográfia. További hátránya, hogy igen nagymértékben függ a teljesítőképessége a beteg alkatától és a vizsgáló orvos személyétől. Az 50% feletti stenosisok detektálásában a CTA sensitivitása 90%, specificitása 97% körüli, tehát igen jó módszer, mely a keresztmetszeti képalkotás minden további előnyével bír. Az MRA alapvetően gadolinium adását követően történik, a korábban alkalmazott TOF módszer több hibalehetőséggel bír. A nephrotoxicitás itt is figyelembe veendő, de egyéb szempontok és megfontolások alapján a CTA-n kívül az MRA a másik választandó módszer a renovascularis hypertonia gyanú esetén. Korábban az angiographia volt a gold standard módszer, manapság a keresztmetszeti képalkotó vizsgálatok nagy száma, könnyebb elérhetősége mellett, és az alkalmazott technika ugrásszerű fejlődésével ez már nem jelenthető ki egyértelműen. Kérdéses esetekben szerepe jelentős. Alkalmazása indokolt, ha nagy valószínűséggel egy ülésben beavatkozás (intervenció) követi. A stenosisok megoldására PTA a leggyakoribb módszer, ezt a beavatkozást is angiographia előzi meg.

22. ábra: Arteria renalis stenosis a) MRA és b) DSA képe

a b

 
A vena renalis thrombosisát láthatjuk membranosus glomerulonephritisben, a betegek csaknem 50%-ban. Extrem fokú dehydratio is vezethet vena renalis thrombosishoz, elsősorban gyerekekben. Külső kompressziót okozhat a vena renalison retroperitonealis fibrosis vagy tumor, akut pancreatitis következményes folyadékgyülemmel a perirenalis térben, trauma okozta vérzés is megnövelve a vénás thrombosis veszélyét. Thrombocytosis is szóbajön mint hajlamosító tényező. Az előrehaladott veserákok esetében a tumor thrombus gyakrabban alakul ki a bal oldalon. A thrombosis kimutatásában a megfelelő fázisokban végzett CT vizsgálat igen jó módszer. Az MRI vizsgálat érzékenysége a CT vizsgálatnál is jobb a vena renalis thrombosis irányában. A Color Doppler UH vizsgálat is hasznos lehet amennyiben a teljes érszakasz biztonsággal ábrázolható.

16.6. A húgyelvezető rendszer és elváltozásainak radiológiai diagnosztikája, az ureterek és hólyag

16.6.1. Ureter

Az ureter klinikai szempontból jelentős fiziológiás szűkületei a pyeloureteralis átmenetben és a juxtavesicalis szakaszon találhatók. Az ureterkövek leggyakrabban ezekben a lokalizációkban akadnak el. A kereszteződések ismerete mind a klinikus mind a radiológus számára fontos részben műtéttechnikai részben differenciáldiagnosztikai megfontolásokból. Az ureter felületes helyzetben keresztezi az a. iliaca externa és interna oszlását. Ettől proximalisan férfiakban az a. testicularissal, nőkben az a. ovaricával kereszteződik, ezekhez képest mélyebben fut. Szintén a mélyben fut az a. uterinával ill. ductus deferenssel való kereszteződésében. Az erek lekötése esetén az ureter is sérülhet, vizeletelvezetési zavart létrehozva.
A fejlődési rendellenességek közül megemlítendő az ureter bifidus, amikor is a kettős üregrendszerből két ureter halad a hólyag irányában és külön szájadzik a lumenbe.

23. ábra Ureter bifidus késői fázisú coronalis reconstrukciós CT képek

 
Ureter fissus esetén az ureterek a hólyagba való beszájadzás előtt egyesülnek.

24.ábra Ureter fisuss urographias jellegű CT képe

 
Megaloureter esetén a lumen extrém fokban tág beidegzési zavar vagy megtöretés, szűkület következményeként.
A retrocavalis ureter értelemszerűen a jobb oldalon jön létre, és jelentősége a gyakori vizeletelfolyási zavarban rejlik, felismerése fontos.
Az ureterek radiológiai képalkotásának alapja a lumen kontrasztanyaggal való kitöltöttsége. Mind a hagyományos urográfia, ante- vagy retrográd kivitelezett katéteres feltöltés, mind a keresztmetszeti képalkotók (CT, MR) megfelelő fázisban végzett urográfiás jellegű képanyaga kellő információt nyújt az ureterek állapotáról. Az ureterek intraluminalis elváltozásainak képalkotása is lehetséges már manapság virtualis endoluminális módszerekkel. Intra- és extraluminalis eredetű szűkületek, térfoglalások kimutatásában elsődleges választandó módszer a többfázisú CT vizsgálat, amennyiben a kő okozta szűkületeken túl igen szenzitív egyéb térfoglaló folyamatok, veleszületett vagy szerzett rendellenességek kimutatásában is. Az UH tekintettel az ureterek bizonytalan, általában csak részleges ábrázolására, főleg gázos belek és corpulens betegek esetében korlátozott értékű vizsgálómódszer a felső húgyelvezető rendszer esetében.

16.6.2. Húgyhólyag

A hólyag vertex corpus és fundus részei közül a fundus helyzete viszonylag rögzített, a fascia pelvisen fekszik. Férfiakban a prostatát találjuk közvetlenül a fundus alatt, így a prostata elváltozásai, elsősorban hypertrophiája gyakran nyilvánul meg a fundus bedomborításában. A fundus hátsó-alsó részén található a két ureter beszájadzása. A belső húgycsőnyílás és az ureterek által létrehozott háromszög alakú terület a trigonum vesicae.
A hólyag fejlődési rendellenességei közül a leggyakoribb a diverticulum. Férfiakban nagyobb arányban fordul elő. Predilekciós helye az ureter szájadék környéke, ennek fejlődéstani okai vannak: a trigonum és a hólyagfal eltérő embrionalis úton alakul ki. Vizelési panaszok mellett pyuria jelentkezhet a hosszan fennálló pangás miatt. A nagy diverticulum magát az ureter szájadékot is nyomhatja akár üregrendszeri pangást is okozva.

25. ábra Hólyagdiverticulum a) natív és b) késői fázisú axilais CT képe

a b

 
Differenciáldiagnosztikai nehézséget okozhat az ureterokele, mely az intravesicalis ureterszakasz tágulata és elődomborodása a hólyag lumene felé. A hólyagfali elváltozások jól telt hólyag esetében megfelelő technika alkalmazásával UH vizsgálattal is jól detektálhatók.
A cystitisben látott diffúz hólyagfali megvastagodáson kívül (normális falvastagság felső határa 3 mm) a laborvizsgálatok és a beteg panaszai (hasi fájdalom, dysuria, gyakori vizelési inger, esetleges haematuria) is megerősítik a diagnózist. Irányadó lehet a besűrűsödött, hyperreflektív elemeket tartalmazó vizelet is a hólyag lumenében. A CT és MR vizsgálattal szintén diffúz fali megvastagodás mutatkozik körülírt elváltozás nélkül, ez azonban inkább véletlen találat, mert cystitis diagnózis miatt nem végzünk ilyen jellegű vizsgálatokat, csak amennyiben felmerül emphysematosus cystitis lehetősége.
A hólyagtumor férfiakban a második leggyakoribb urogenitalis tumor a prostatarák után. A férfi nő arány 3:1. 90%-ban 50 éves kor felett alakul ki. Hajlamosító tényezőként a dohányzás, bizonyos foglalkozások és kemikáliák (gumiipar, műanyaggyártás), irradiatios és cyclophosphamid kezelés, valamint krónikus infekció szerepel. A vezető tünet a haematuria és gyakori vizelési inger, esetleges obstrukciós szövődmények. A definitív diagnózis a cystoscopia és biopsia adja, azonban a korai felismerésben és a stagingben a képalkotó eljárásoknak központi szerepe van. A megfelelően előkészített telt hólyagú beteg UH vizsgálata lehetőséget ad egészen korai papilláris elváltozások felismerésére. A papillaris forma jóval gyakoribb, mint az izominvazív típus, azonban gyakran izominvazívvá alakul az idő múlásával. A CT és az MR vizsgálatok a fali és perivesicalis terjedésről is információt nyújtanak csakúgy, mint a regionális és távoli nyirokcsomó és egyéb áttétek meglétéről. Amennyiben a hagyományos cystoscopia nem kivitelezhető pl. urethraszűkület, nagy prostata stb. miatt, amennyiben klinikai igény van rá, itt is lehetőség van késői CT felvételekből virtualis endoluminalis képek készítésére, csakúgy, mint a vizeletelvezető rendszer többi szakaszán.

26. ábra Hólyagtumor a) vénás és b) késői fázisú valamint c) endoluminalis 3D képe

a b b

 

16.7. A prostata és megbetegedéseinek képalkotása

A prostata zonális anatómiai felosztása (Mac Neal) alapvető a klinikai és radiológiai ismeretek elsajátításához, ismerete fontos. A prostata mirigyállománya perifériás, praeprostaticus és centrális részre osztható. A praeprostaticus zónához tartozik a tranzitionalis és és periurethralis mirigyek zónája. Nem mirigyes eredetű a mellső fibromuscularis stroma. A perifériás zóna adja a normális állomány 70%-át, és jelentősége az, hogy innen indul ki a prostatarákok 70% is. A transitionalis zóna a benignus prostata hyperplasia gyakori előfordulása miatt jelentős, míg a periurethralis mirigyállomány - bár csak a teljes mirigyállomány kb. 1 %-a -, a megnagyobbodott középlebeny ezen a területen képződik. A prostatarákok kb. 20%-a indul ki a praeprostatikus területről. A centralis zónából a tumorok 5-10%-a indul ki, jelentősége az, hogy ductus deferens és a vesicula seminalisok vezetékeinek belépésénél hiányzik a tok, és így ez a terület a daganatok periprostatikus terjedésének egyik predilekciós pontja.
A prosztatarák az 50 év feletti férfiak leggyakoribb rosszindulatú daganata, így a képalkotás és egyéb szűrőmódszerek fontossága kiemelkedő. Egyéb urológiai szervekkel, pl. a vesével ellentétben a prosztatán belül a daganat képalkotó vizsgálatokkal nem különíthető el teljes biztonsággal, ezért a prosztata biopsziát követően végzett szövettani vizsgálat elengedhetetlen a daganat kezelése előtt. A radiológiai módszerek közül a primer felismerésben a transrectalis UH és MR vizsgálatoknak van kulcsszerepük. CT vizsgálattal csak a kismedencei és távoli metastasisok detektálhatók biztonsággal. Transabdominalis UH-nak csak a prostataméret meghatározásában van jelentősége, és az esetleges retentio, pangás mértékének meghatározásában. A transrectalis UH vizsgálattal perifériás zónában látható típusos echoszegény eltérés UH vezérelt biopsiája is elvégezhető, ami nagy előrelépés a vakon végzett perinealis biopsziához képest. Az MR vizsgálat, elsősorban a transrectalis tekerccsel végzett MR a lokális terjedés megítélésében és az atípusos elváltozások felismerésében segít. Igen érzékeny MR vizsgálati mód a spektroszkópia, mely metabolitszintek mérésén alapszik. A prostatatumor esetében ez a kolin és a citrát szintek mérése történik. A citrát szint a daganatos sejtekben nagymértékben lecsökken, a kolin szint megemelkedik.

27. ábra Prostatacarcinoma a) t1 kontrasztanyagos fs és b) t2-tse mr képe

a b

 
A prostata gyulladásainak diagnosztikája alapvetően klinikai módszerekkel történik. Parenteralis széles spektrumú, célzott antibiotikum kezelés ellenére fennálló magas láz esetén szükséges a transrectalis UH végzése, amely ilyenkor az akut gyulladásban a fellazult oedemás állományon kívül abcessusokat igazolhat, amelyek műtéti kezelése szükséges lehet. A krónikus prostatitisre jellemzők az intraprostaticus meszesedések jelenléte, azonban ezek egyéb kórállapotok következményei is lehetnek.

16.8. A herék és megbetegedéseinek képalkotása

Az embrióban a herék a hasüregben fejlődnek, az indifferens gonádtelep a 3-5. héten jön létre a plica genitalisból. A 7. hétre ide vándorolnak az ősivarsejtek és kialakulnak a ductus seminiferrusok. 5 héten alakul ki a Wolf cső. A 9. héten a mesenchymából differenciálódnak a Leydig sejtek. 10-20. hét megtörténik az elsődleges nemi differenciálódás tesztoszteron hatásra. A 7. hónapban a herék leszállnak és magukkal húzzák a hashártyát ill. a proc. vaginalis peritoneit, melyből a tunica vaginalis testis alakul ki és ez a születés körül elveszti kapcsolatát a hasüreggel. A leszállást a gubernaculum testis vezérli, ebből fejlődik ki a m. cremaster és a ligamentum scrotale.
A here descendusának zavarai az ectópiás here és a cryptorchismus. Az ectópiás here a herezacskón, és a normál migrációs vonalon kívül helyezkedik el.
Cryptorchismus esetén a here scrotumba való leszállása megkezdődik, de nem fejeződik be. A herék kb.10%-a csak az első életévben száll le. A cryptorchismus veszélye sterilitás (fibrotizáló hereatrophia) és rosszindulatú elfajulás, melynek fokozott rizikója megkésett vagy sebészileg lehozott here esetén is fennáll, és a normális populációhoz képest kb. 25-szörös.
A herék vizsgálata alapvetően UH és MR képalkotókkal történik. UH vizsgálatnál fontos a nagyfrekvenciás fej használata, color doppler móddal kiegészítve. Az MR vizsgálat a descensus zavarainál kiemelt jelentőségű. A tumoros megbetegedések esetén a staging vizsgálata has és kismedence nyirokcsomók, valamint távoli metastasisok irányában mind MR mind CT vizsgálattal történhet.
A herék és mellékherék akut gyulladása esetén leggyakrabban a mellékhere vagy egyes részének, elsősorban a fej és farok érintettsége valószínű. Az orchi-epidydimitis ritkábban fordul elő, míg az izolált orchitis ritka, elsősorban fiatal felnőttkorban mumpszhoz köthető. A diagnózis mindenekelőtt klinikai. Az UH vizsgálatnak nagy jelentősége van azonban az atípusos vagy terápia rezisztens esetekben. A gyulladásos szövődmények: mellékhere vagy here abcessussa echogén falú folyadéktartalmú képlet formájában jelentkezik vagy a beolvadást megelőzően echoszegény területként. Tályogképződés mellett kompressziós jellegű akut vérellátási zavart okozhat a megnagyobbodott mellékhere, a herét ellátó erek leszorításával.
A krónikus gyulladások lényegében a pachy-vaginitissel járó hydrokelék. A hydrokele a tunica vaginalis lemezei között lévő folyadékgyülem. Pachyvaginitis a tunica megvastagodása. UH vizsgálat során fontos a megadni a hydrokele mennyiségét, lokalizációját és a típusát (septált, mésztartalmú stb.). Hydrokele esetén is fontos kizárni a heretumor lehetőségét.
A heretumorok 25-34 éves férfiak között a leggyakoribb tumor, az összes daganatos megbetegedés 1-2%-a. Fokozott kockázatot jelent a családi anamnaesis, a kaukázusi rasszhoz tartozás és a cryptorchismus.
A csírasejtes tumorok adják a heretumorok 95%-át, melyből a seminoma előfordulási aránya kb. 60%. A non seminomák a csírasejtes heretumorok 40%-át adják, ide tartoznak az embryonális sejtes tumorok, teratomák, choriocarcinoma, yolk sac tumor. A nem csírasejtes stromális tumorok a Leydig sejtes és Sertoli sejtes formák. A metastasisok és a lymphoma, leukémia herében való előfordulása a primer elváltozásoknál jóval ritkább, elsősorban idős korban jelentkeznek, gyakran kétoldaliak. A seminomák jellemzően 30-40 éves korban fordulnak elő. Hypoechogén, homogén a megjelenés, 25%-ban metastatizál már a felismeréskor, elsősorban retroperitonealis nyirokcsomó, másodsorban tüdő érintettség a jellemző. Az alfa-fetoprotein (AFP) szint normális, a beta human chorionic gonadotropin (beta hCG) emelkedik. Sugár és chemotherápia érzékeny. A 10 éves túlélés 75-85%.

28. ábra Seminoma UH képe

 
A nonseminomák UH morphológiájukat tekintve vegyes echogenitású képletek, gyakori bevérzés, fibrosis, calcificatio következményeként. Az embrionális sejtes carcinoma 20-30 éves kor között és kétéves kor alatt fordul elő, igen agresszív, gyorsan ad visceralis metastasisokat. A teratoma fiatal fiúkban benignus jellegű elváltozás, mely felnőtt korban transzformálódhat malignus betegséggé. A choriocarcinoma 20-30 éves kor között a leggyakoribb, jellemzően korán ad metastasisokat főleg a tüdőbe, gyakran alig felfedezhető primer laesio mellett.

29. ábra Choriocarcinoma UH képe

 
A herébe adott metastasisok előfordulási gyakoriságának sorrendje primer eredet szempontjából felnőttekben a következő: prostata, tüdő, vese, gastrointestinalis traktus, hólyag, pajzsmirigy, melanoma. Gyermekekben leggyakoribb a neuroblastoma. A metastasisok gyakran multiplex, bilateralis megjelenést mutatnak és leginkább hypoechogének. A vérképzőszervi tumorok hereérintettsége az összes heretumor 7%-át adja. Leggyakoribb 50 év felett és 40%-ban bilateralis formában jelenik meg. Diffúz vagy focalis echoszegény területeket detektálhatunk, leukémiában előfordulhat az egész here involvatioja is.

16.9. A petefészkek és megbetegedéseik vizsgálata

A női kismedence és a petefészkek vizsgálatának alapvető modalitása a transvaginalis UH. A tumoros elváltozások esetén a lokális terjedés és távoli metastasisok irányában a CT vizsgálat alapvető jellegű. Az MR vizsgálat fiatal vagy terhes nőknél is alkalmazható hasonló céllal és eredményességgel, mint a CT vizsgálat, ezen kívül a petefészek elváltozások differenciáldiagnosztikájában is nagy jelentőséggel bír. Kiemelt jelentősége van az endometriosis és a peritonealis implantáció kimutatásában is.
A petefészek gyulladásos elváltozásainak diagnosztikája a klinikai adatok és laboratóriumi eltérések mellett az UH vizsgálaton alapszik. A gyulladt petefészek térfogata megnő, vascularisatioja fokozódik, környezetében és a kismedencében szabad folyadék jelenhet meg. Tuboovarialis abcessus esetén vastag falú letokolt folyadékgyülemet találunk a régióban. A sűrű folyadékban UH vizsgálattal rétegződés vagy gázképződés figyelhető meg.
A petefészek daganatok sokszor larvált indulást mutatnak, a megbetegedés kezdetén panasz nincs. A hormontermelő daganatok rendellenes vérzéssel vagy fogyással jelentkezhetnek, vagy nagyobb tumorok esetén haskörfogat növekedése, ascites lehet az árulkodó jel. A diagnózis transvaginalis és/vagy transabdominális UH vizsgálaton alapszik, a stadium beosztáshoz CT ill. MR vizsgálat szükséges. A petefészkek tumoros elváltozásainak 75%-át az epithelialis sejtekből kiinduló elváltozások adják.

16.9.1. Epithelialis tumorok

a.) Benignus tumorok: serosus cystadenoma, mucinosus cystadenoma, Brenner tumor. A petefészek tumoros megbetegéseinek 80%-át adják.
A serosus cystadenoma az összes benignus elváltozás mintegy 40%-ban fordul elő egy vagy 2 két oldali a alesio. A legtöbb beteg 40-50 év körüli. A tumor megjelenésést tekintve általában „simplex cysta”, amennyiben septummal rendelkezik az vékonyabb mint 3mm. A tiszta folyadéktartalomnak megfelelően a cystabennék alacsony jelintenzitású T1 képeken és magas jelintenzitású T2 képeken Parenchymás fázisban kontrasztanyag nem jut a cystába. A késői felvételen a fal és esetleges belső növedék densitása is emelkedhet, csakúgy, mint a cystabennék densitása. Elmeszesedett psammoma testeket gyakran tartalmaz.

A mucinosus cystadenoma az összes benignus ovarialis tumoros elváltozás 20-25%-át adja és csupán 2-3%-ban kétoldali. Általában felfedezésekor már igen kiterjedt az elváltozás, (10 cm fölötti). A leasioban az erezett válaszfalakkal elválasztott rekeszek különböző densitásúak lehetnek. A tumor rekeszei nem halmozzák a kontrasztanyagot és bennük nem találunk fali növedéket. Jellemzően MR vizsgálaton a gél jellegű tartalom következtében a jelintenzitás T2 felvételeken magasabb mint a vízé és alacsonyabb, mint a serosus formáé. A felvételen legalább egy rekesznek a többi területhez képest magas jelintenzitásúnak kell lennie (az izom intenzitásánál magasabbnak).

A Brenner tumor az összes ovarialis tumoros eltérés csupán 1-3%-át adó ritka elváltozás. A leggyakrabban 50 éves kor körül fordul elő. Típusosan solid, kis laesio (az esetek 60%-ban kisebb, mint 2cm) , sokszor kiterjedt meszesedéseket tartalmaz. A tumor CT és MR vizsgálattal sem arteriás sem parenchymás fázisban nem mutat kontrasztanyag halmozást. A T2 jellegű képeken a jelintenzitása igen alacsony. Az UH vizsgálaton echodús tumort találunk szegényes vascularisatioval, meszesedéssel.

b.) Az epithelialis eredetű malignus tumorok az ovarium malignus tumorainak 86%-át képviselik, gyakran kétoldaliak. Az epithelialis eredetű tumorok adenocarcinomák. Nem epitheliaslis tumorok a csírasejtes és stromalis tumorok. A petefészekrák a nőkben előforduló összes daganatos megbetegedés 4%-át képviseli. A legmagasabb halálozási rátával járó nőgyógyászati tumor. Nőkben a 6-ik leggyakoribb daganat. Klinikailag a lappangó, tünetmentes kezdet jellemző a betegségre, mely következtében a felfedezéskor már rendszerint előrehaladott állapotot találunk. Menopausa körül a leggyakoribb.

Cysticus és/vagy solid megjelenési formát mutatnak, ez utóbbiak rendszerint echodúsak. UH vizsgálat során malignitás mellett szól a 4 cm nél nagyobb petefészek átmérő, a vastag fal (3mm feletti átmérő), a solid bennék és a belső növedék megléte. Szintén UH vizsgálattal jól detektálható az angiogenesis és a stromareakció okozta kifejezett vascularisatio a fali növedékekben.

A pulzus doppler vizsgálattal a neovascularisatiot mutató területeken a media nélküli érfalak miatt alacsony rezisztencia értékekek mérhetők. MR vizsgálattal artériás fázisban hypervascularisatio, a parenchymás fázisban is megtartott kontrasztanyag halmozás a jellemző. T1 súlyozott felvételeken cysticus formában a folyadék jelintenzitása közel áll az izmokéhoz, a belső solidumok alig láthatók, ezek kontrasztanyagadást követően jól ábrázolhatók. T2 felvételeken a magas jeladású folyadékon belül jól elkülönülnek a solid részek. A tumor szóródásának fő irányai anatómialilag magyarázhatók. Bal oldalon a phrenico-colicus szalag anatómiai gátat hoz létre, így a sejtek a mesocolon transversum alatt a jobb oldali subphrenicus tér felé vándorolnak. Intradiaphragmaticus nyirokérrendszeren keresztül a daganatsejtek a subpleuralis térbe és az elülső mediastinalis térbe jutnak. Így a három fő áttétképzési hely: Douglas üreg, nagycseplesz, jobb oldali subphrenicus tér; nyirokcsomók tekintetében az inguinalis és iliaca externa rendszere valamint a paraaorticus nyirokcsomók. A haematogén áttétképződés fő helyei a máj , tüdők, pleura és a vesék.

30. ábra Kiterjedt ovariumcarcinoma a) t1 súlyozott coronalis és b) kontrasztanyag adást követő mr képe

 
Nem epithelialis eredetű benignus elváltozások:

16.9.2. Germinalis tumorok

A germinalis tumorok az ovarium tumorok 15%-át adják, és 10-15%-ban bilateralis előfordulásúak. A germinalis tumorok 95%-ban dermoid cysta vagy másnéven érett cysticus teratoma formájában jelennek meg. A cysta belseje az esetek 90%-ban zsírt tartalmaz. Jellemzője a zsírtartalom mellett a Rokitansky csomó megléte. Ez a típusos fali betüremkedés változatos, szöveti tartalommal bír, amennyiben mindhárom csíralemez eredetű képletet tartalmazhat. Az elváltozás típusos igen magas jeintenzitást mutat T1 jellegű képeken, és nagy jelvesztést mutat a zsírelnyomásos méréseken..Gyakori a mucinosus tumorral való együttes előfordulás. Előfordulhat a teratoma torsioja vagy ruptúrája is, ekkor akut hasi kórkép jelentkezik. Malignus elfajulás csak az esetek 2%-ban várható, ennek veszélye leginkább a postmenopausában lévő 10cm-nél nagyobb tumorral rendelkező betegeknél áll fent.

31. ábra Dermoid cysta a) t1 jellegű zsírelnyomásos, kontrasztanyag adást követő és b) t2 jellegű tse axialis MR képe

 

16.9.3. Gonad-stroma eredetű tumorok

Gonad-stroma eredetű tumorok közül a fibromák csupán 3-4%-át adják az ovárium tumoros megbetegedésinek. Gyajori bennük a cysticus degeneratio. A fibromák T2 képeken alacsony jelintenzitásúak a myometriumhoz képest, míg T1 képeken a jelintenzitásuk hasonló a myometriuméhoz. Kontrasztanyag halmozásuk a myometriuméhoz képest elmarad, és inhomogén jellegű. Az esetek 50%-ban ascites is jelen van. Amennyiben ascite, pleuralis folyadék és fibroma együttesen fordul elő Meigs syndromáról beszélünk.
16.9.4. Endokrin tumorok
Ritka tumorok, elsősorban 30 évnél fiatalabb nőkben fordulnak elő. Az endokrin tumorok multilocularis elváltozások, kifejezett kontrasztanyag halmozási effektust mutathatnak a perifériáról a centrum irányában betelítődve. Septumok is előfordulhatnak bennük. A tumort körülvevő stroma szövet általában oedémásan duzzadt, mely jól elkülönül, mivel ezek a terimék tokkal rendelkeznek. Az endokrin tumorok ösztrogén és androgén hormonokat is termelhetnek. A típusos tok jelintenzitása T2 képeken alacsony, a bennék jelintenzitása igen magas.

Endometriosisban az uteruson kívül endometrialis eredetű szövetekből álló szigetek jelennek meg. A két leggyakoribb megtelepedési hely az ovarium és a peritoneum. Az elváltozások körül gyulladásos reakció detektálható. Kimutatásában az MR vizsgálat a legérzékenyebb, a laesiokban haemorrhagias bennék (haemoglobin bomlástermékre jellemző jelmenet), megvastagodott cystafal, szabálytalan belső fal látható.

32. ábra Endometriosis a) axilis t1 súlyozott zsírelnyomásos kontrasztanyag adást követő és b) sagitalis t2 súlyozott MR képe

 

16.10. Az uterus és megbetegedéseinek képalkotása

A transabdominalis és transvaginalis UH vizsgálat mellett az MR vizsgálat a legjobb módszer az uterus és a női kismedence kóros elváltozásainak detektálásában. A keresztmetszeti képalkotás minden előnye mellett a sugármentes vizsgálati eljárás kiemelt jelentőségű fiatal betegek, terhesek esetében. Tekintettel a kiváló kontraszt- és térbeli felbontásra az idősebb betegeknél is választható vizsgálat, amennyiben az UH nem ad megfelelő diagnózist.

Az uterus corpusának képalkotását az életkor és a hormonális status befolyásolja. A natív CT vizsgálaton az uterus corpusát alkotó három réteget: endometrium, junctionalis zóna, myometrium, nem lehet elkülöníteni. A kontrasztanyag adását követő sorozatokon, elsősorban artériás fázisban van esély az erős halmozási effektust mutató myometrium és a relatíve hypodens további két réteg megkülönböztetésére. Transabdominalis vagy transvaginalis UH-gal az egyes rétegek elkülöníthetők, pontos átmérőik UH vagy MR vizsgálattal adhatók meg.
Az MR sequentiák tekintetében a T1 súlyozott képeken szintén csak kontrasztanyag adását követően válnak láthatóvá az egyes rétegek, mind az endometrium, mind a myometrium halmozza a kontrasztanyagot, a junctionalis zóna kontrasztanyag halmozása így jelintenzitása is elmarad az előző két rétegtől. A T2 súlyozott képeken kiválóan elkülöníthetők az egyes rétegek. Az endometrium magas jelintenzitást ad, a junctionalis zóna jelintenzitása alacsony, míg a myometrium jelintenzitása közepes értéknek tartható.
A menstruációs ciklus hormonális változásai erősen befolyásolják az endometrium és a junctionalis zóna vastagságát. Az endometrium a korai proliferatív fázisban 1-3 mm közötti, majd a secretoros fázis közepén már 5-10 mm, az ösztradiol hatás miatt legnagyobb vastagságát a ciklus 8-16-ik nap között éri el.

A junctionalis zóna a legnagyobb vastagságát a 24-ik napon éri el. Az átlagos vastagsága 5 mm körüli. Amennyiben a vastagsága meghaladja 12 mm-t adenomyosisról beszélünk. Az uterus kontrakciója ritkán differenciáldiagnosztikai problémát okozhat, amennyiben a junctionalis zóna vastagabbnak imponál a kontrakció alatt.
Menopausát követően nem csak az uterus corpusa lesz kisebb, hanem az endometrium normál vastagsága is jelentősen csökken 3-5 mm-re. A myometrium jelintenzitása is alacsonyabb lesz, így a junctionalis zónától való elkülönítése nehezebbé válik. Megjegyzendő, hogy a hormonterápiában részesülő nők endometrium vastagsága menopausa után is elérheti a 10 mm-t.
Fogamzásgátlók ill. egyéb hormontartalmú szerek szedése a myometrium jeladását fokozzák, a junctionalis zóna vastagságát növelik. Magas oestrogen tartalmú orális fogamzásgátló alkalmazása az endometrium vastagságát növelheti. A tamoxifen kezelésben részesülők endometrium vastagsága szintén nőhet, azonban a változás a szerkezetre nézve inhomogén jellegű, így egyes esetekben felmerülhet endometrium carcinoma gyanúja is.
A cervix ellentétben a corpusnál leírtaknál, csak igen mérsékelt anatómiai és képalkotásbeli eltéréseket mutat az életkor előrehaladtával, csakúgy, mint fogamzásgátló vagy egyéb hormonális kezelés alatt.
CT vizsgálattal a cervix fal rétegei nem differenciálhatók, ez igaz a natív T1 súlyozott MR felvételekre is. A T2 súlyozott képeken a belső erős jelmenetet mutató (az endocervicalis mucosának megfelelő), a legvastagabb középső alacsony jelintenzitású (cervicalis stroma), és a külső közepes jelintenzitású kötőszövetekben gazdag réteg jól elkülöníthető. További vékony, magas jelintenzitású rétegként jelenhet meg a canalis cervicalisaban a mucosus folyadék. A plicae palmatea redők is jól láthatók megfelelő felbontású T2 képeken, csakúgy mint a Naboth tüszők, ez is normál jelenség.

Az uterus benignus elváltozásai
A leiomyoma vagy fibroma a leggyakoribb benignus daganat az uterusban. A nők 25-50%-ban fordul elő az irodalmi adatok alapján, de autopsziás adatok szerint az előfordulási arány még magasabb. Az elváltozás azonban csak az esetek mintegy harmadában okoz tüneteket. A tünetek gyakran abnormális menstruációs vérzés (menorrhagia, dysmenorrhagia és következményes secunder anaemia) formájában jelentkeznek. A leiomyoma térfoglaló jellege és következményes pressziós hatása révén egyéb tüneteket is okozhat a kismedencében (gyakori vizelési inger, obstipáció, kismedencei fájdalom, dyspareunia). Kiemelendő, hogy az infertilitás hátterében is állhat az uterusban található fibroid.
Fejlett országokban a hysterectomiák leggyakoribb oka ezen benignus uterus elváltozás, annak ellenére, hogy manapság már számos interventios módszer és szervmegtartásos sebészeti technika jelent alternatív megoldást. Ezen eljárások tervezhetőségében és az indikációk felállításában a modern képalkotó eljárásoknak igen nagy szerepük van.
A fibroidok döntően simaizom tartalmú tumorok, melyek létrejöttében és növekedésében a reproduktív korban lévő nőkben előforduló szteriod hormonoknak van döntő szerepük. Hormonterápiában részesülőknél a leiomyomák előfordulásának kockázata emelkedik. További rizikócsoportba tartoznak azon személyek, akiknél korai menarche, vagy késői menopausa, obesitás, esetleg Tamoxifen kezelés áll fenn. A dohányzás és a hússzegény diéta a fibroma előfordulását csökkenti.
Az elváltozás jól körülírt kerekded, gyakran pseudocapsulával rendelkező szövettöbbletként elsősorban az uterus fundusában és corpusában fordul elő, azonban a cervixben (<8%) és a méhfüggesztő ligamentumokban is megjelenhet.

Transabdominalis és/vagy transvaginalis UH-gal a különböző típusú fibromák echogenitása igen változatos, gyakran echoszegények, de lehetnek isoechogének és echodúsak is. Az echostruktúra is lehet homogen, akár heterogén is. Meszesedés igen gyakori. A fibroid göbök előfordulási helyüktől függően lehetnek subserosus, intramuralis, vagy submucosus laesiok, utóbbi polypoid is lehet.

Az MR vizsgálat kiváló szöveti felbontó képessége folytán és a rekonstrukciók adta lehetőségek figyelembevétel az elsőszámú módszer az elváltozás topográphiájának pontos meghatározásásban. A fibroid tumorok T2-szekvencián pontosan elkülöníthetők a környező myometriumtól, a junctionális zónától és az endometriumtól is. Az MR egyéb kismedencei eltérések (pl. a parametriumokat érintő térfoglaló folyamatok) miatt felvetődő differenciáldiagnosztikai problémák megoldására is kiválóan alkalmas módszer. A struktúrák pontos lokalizációja és megjelenítése alapvető a későbbi szervmegtartó beavatkozások tervezésében. A CT vizsgálat teljesítőképessége ilyen tekintetben is jóval elmarad az MR-étől, még kontrasztanyag adása után is. MR vizsgálatnál T1 jellegű képek készítése esetén kontrasztanyag adása szükséges a myometrium és elváltozásainak pontos megítélésére.

33.ábra Intramuralis lokalizációjú myoma a) t1 jellegű zsírelnyomásos kontrasztanyagos axialis és b) t2 súlyozott tse sagitalis mr képe

 
MR vizsgálattal morphológiájukat tekintve két csoportra bonthatók:

1. csoport: szövődmény nélküli laesiok, T1 méhizomzattal egyező, T2 felvételen attól elmaradó jelintenzitással.
2. csoport: scleroticus-hyalinos degeneratio, oedemas transformatio, sarcomás transformatio, borderline laesiok.

Az endometrium pathológiás elváltozásai, az uterus mucosa atrophia és mucosa hyperplasia, valamint az endometrium körülírt megvastagodásai okozta endometrium polypok mind MR, mind UH vizsgálattal jól detektálhatók, mérhetők. Az uterus endometriosisának, vagy más néven adenomyosisának detektálásában az MR vizsgálat kiemelt jelentőségű, az érintett területek T2 sequentián alacsony jeladást mutatnak eltérően a magas jeladású myomától.

Az endometrium carcinoma világviszonylatban a 7-ik leggyakoribb daganatos megbetegedés a nők körében. A fejlett országokban az emlő, tüdő és colon carcinoma után a negyedik a gyakoriság sorrendjében. Leggyakrabban a menopausa után fordul elő.
A vezető tünet a vérzés ismételt megjelenése menopausa után, vagy menopausa előtt rendellenes menstruációk megléte.
Fokozott kockázatúak a nulliparák, a túlsúlyosak, az hypertoniában vagy diabetesben szenvedők, az idősek, valamint azok akiknek anamnaesisében emlőrák vagy Tamoxifen kezelés szerepel. Az endometrium carcinoma része lehet a HNPPC (hereditary nonpoliposis colon cancer) syndromának is.

A diagnosztikában első lépésként transabdominalis (TAUH) és/vagy transvaginalis (TVUH) UH vizsgalat végzendő. Irodalmi adatok alapján az 5 mm-es endometrium vastagság postmenopausában kórjelző lehet, ugyanis 5 mm-es endometrium átmérő alatti elváltozás csak az összes daganatos beteg 1%-ban detektálható. A kedvező UH nem zárja ki teljes biztonsággal a daganat lehetőségét, ennek ellenére hatékony szűrő módszer postmenopausában lévőknél. Menopausa előtti életkorban lévőknél és hormonpótló terápiában részesülőknél az UH hatékonysága kisebb.

Mind a daganat felismerésben mind a lokákis stagingben MR a legérzékenyebb módszer, mellyel a myometrium inváziója és annak mélysége, az esetleges cervix stroma és a lokális nyirokcsomó metasztázisok megléte is kimutatható.
T2 súlyozott képeken az endometrium tumor jelintenzitása magasabb, mint a myometriumé, és alacsonyabb mint a normál endometriumé. Az MRI vizsgálat bár nem tud differenciálni a benignus és malignus intracavitalis endometrium elváltozások között, de nagyobb a valószínűsége a joindulatú polypoid laesionak amennyiben egy centralis hypointenz fibrosus rész jelen van az elváltozásban.
T1 prekontrasztos képeken az elváltozás biztonsággal nem differenciálható. T1 posztkontrasztos képeken a tumor a normál myometriumhoz képest alacsonyabb jelintenzitású.
Félrevezető lehet friss vér megjelenése az uterus üregében, mely polypoid eltérést utánozhat mind morphológiájában mind jelintenzitásában a T2 képeken.
A myometrium inváziója az uterus üregét kitöltő tumor esetén kérdéses lehet, ugyanis ezen esetekben a myometrium látszólag kiszélesedik és ez invázió gyanúját kelti.
Az izominvázió kritériuma azonban nem az átmérő nagysága, hanem a junctionalis zóna állapota. Amennyiben a junctionalis zóna megszakad, vagy elmosott kontúrú a folyamat a myometriumba tör.
Amennyiben az endocervicalis csatorna kiszélesedik és a junctionalis zóna megszakad, tumoros infiltratio véleményezhető. Emlékeztetőül a normál junctionalis zóna T2 képeken alacsony jelintenzitású, T1 kontrasztos képeken a tumoros invázió elkülönül a myometrium magas jelintenzitásától.
A stagingben fontos szempont még az uterus serosájának, a vaginanak, a kismedencei nyirokcsomóknak és a hólyag vagy rectum falnak az érintettsége. FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) rendszer alapján a stádiumok ezek alapján IIIA-IVA-ig változnak.

34. ábra Cervixre terjedő endometrium carcinoma a) sagitalis t1 jellegű zsírelnyomásos kontrasztanyag adást követő és b) sagitalis t2 súlyozott mr képe

 
A CT vizsgálat azon esetekben választandó, amikor MRI kontraindikált, vagy a távoli metastasisok keresése a cél.

A felismert tumor terápiája alapvetően sebészi, adjuváns sugárkezeléssel kiegészítve, mely stadiumtól függően lehet külső sugárterápia, és vagy vaginalis brachyterápia. Az inoperábilis esetekben szintén külső sugárterápia vagy vaginalis brachyterápia jelenthet palliatív kezelést. Az 5 éves túlélés tekintettel arra, hogy már korai stadiumban jelentkeznek panaszok és a felismerés időben lehetséges, viszonylag jónak mondható: az 5 éves túlélés I stádiumban (FIGO rendszer) 80% körüli. Az igen előrehaladott IV-es stádiumban az 5 éves túlélés 25%-körüli. A prognózis a daganat típusától is függ, a nem endometroid sejttípusú endometrium carcinomák, mint a világos sejtes, vagy serosus típus, bár csak a megbetegedések 10%-át adják a halálozás 50%-ért felelősek.

A cervix carcinoma az összes tumoros megbetegedés mintegy 4%-ért felelős. A fejlett országokban a 8-ik leggyakrabban előforduló tumor. A betegség kialakulásának leggyakoribb oka a HPV (leggyakrabban 16, 18 szerotípus) okozta fertőzés. Rizikófaktorok a gyakori szexuális partner csere, a hygiénia hiánya, az immunszuppresszív állapotok, a dohányzás.
A folyamat lokális laphámproliferátioval indul, majd praecancerosus állapotként a cervicalis intraepitelialis neoplasia fokozatain keresztül (CIN I-II) jut a carcinoma in situ stádiumig (CIN III). Ezen korai szakaszokban felismert betegségben (FIGO stadium szerint 0-IA) még a képalkotóknak nincs szerepük. A diagnózis colposzkópián és cytológiai mintavételen alapszik. A betegek rendszerint tünetmentesek. Tünetek a már előrehaladottabb állapotokban jelentkeznek, rendszerint összefüggésben az invazív kifekélyesedés kialakulásával.
Amennyiben a carcinoma stromalis inváziója eléri az 5 mm-es mélységet IB stadium áll fenn. Innen van szerepe a képalkotó vizsgálatoknak a stagingben. A CT vizsgálatokkal kapcsolatban megállapítható a kismedencei szervek zonalis anatómiájának bizonytalan ábrázolása, így a cervix esetében is a kiváló szöveti felbontással rendelkező MR vizsgálat az elsőként választandó. A pontos stadium meghatározáshoz szükséges a vagina, a parametriumok, a medencefal, a rectum és a hólyagfal állapotának vizsgálata, a tumoros terjedés megerősítése vagy kizárása. A regionális nyirokcsomó metastasisok felderítésében és a lokális recidívák diagnosztikájában is MR vizsgálat a legérzékenyebb módszer. Távoli metastasisok vonatkozásában a CT vizsgálat is kellően informatív lehet.
T2 jellegű képeken a cervix-tumor jelentősen magasabb jelintenzitással bír, mint az alacsony jelintenzitású stromalis szövetek. A laesio jelintenzitása a parametriuménál is magasabb. T2 képek alapvető fontosságúak a kismedence fali érintettségének és a sebészi beavatkozás tervezésében oly fontos levator ani állapotának meghatározásában.
T1 jellegű képeken kontrasztanyag adásával kiegészítve látható válik a rectum és a hólyag falának inváziója. A normál muscularis fali rétegeknél a tumoros invázió kontrasztanyag adását követően magasabb jelintenzitású területként mutatkozik.
A T1 pre- és postkontrasztos mérések segítségével az ödémás jellegű stromális reakció és a tumoros infiltratio szintén elkülöníthető, amennyiben az ödémák esetében kontrasztanyag halmozás nem ábrázolódik a kérdéses területen. Az esetleges rectuterin vagy vesico-uterin fistulák kimutatása T1 pre- és postkontrasztos felvételek valamint T2 inversion recovery mérések együttes értékelésével lehet a leghatékonyabb.
A nyirokcsomó status meghatározásánál fontos, hogy a parametriumokban megjelenő 5 mm-es rövidebb átmérővel rendelkező vagy annál nagyobb nyirokcsomó igen gyanús metastatizációra. A kismedencei és paraaorticus nyirokcsomók esetében amennyiben oválisak a 10 mm-es rövidebbik átmérő, amennyiben kerek alakúak 8 mm-es átmérő adható meg kritériumként az áttétképződés gyanújára. Ezen megállapítások minden kismedencei tumor esetében igazak. Szintén megjegyzendő, hogy morfológiai kritériumnak az irregularis kontur mellett, az inhomogén kontraszthalmozás és a centralis necrosis megléte tekinthető. Az erős homogén kontrasztanyag halmozás inkább reaktív jelleg mellett szól.
Cervixcarcinoma esetében elsődleges áttétképzési helynek a parametriumokban elhelyezkedő nyirokcsomók, az iliaca interna és externa körüli nyirokcsomók, és a praesacralis nyirokcsomók tarthatók, az iliaca communisok és a paraaorticus nyirokcsomókkal együtt.
Távoli nyirokcsomó metastazisok leggyakrabban supraclavicularisan, a v. azygos és hemiazygos beömlésénél, továbbá a parabronchialis és axillaris nyirokcsomók területén jelennek meg.
Cervix carcinoma esetében csakúgy mint egyéb kismedencei szervek esetében MR vizsgálat javasolt a postoperatív állapotok pontos meghatározására és a nyomonkövetésre. A chemo és radioterápia után bekövetkező speciális változások okozta differenciáldiagnosztikai problémák megoldására is az MR vizsgálat ad esélyt.

35. ábra Cervix carcinoma a) saggitalis t1 súlyozott zsírelnyomásos kontrasztanyag adást követő és b) saggitalis, T2 súlyozott mr. képe

 

Összefoglalás ( v üzenet)

A technika ugrásszerű fejlődésével új igen hatékony vizsgálómódszerek jelentek meg a Radiológiai urogenitális területén is. A diagnosztikus eljárások során alapvető cél a mielőbbi és minél pontosabb diagnózis felállítása. Ez megfelelő technika alkalmazásával lehetséges, mindíg szem előtt tartva a beteg érdekeit, a lehető legkevésbé megterhelő képlakotó módszert választva a munkamenetben, mely elérhető és a kor követelményeinek megfelelően lehetőleg költséghatékony is. Amennyiben nem megfelelő módszert alakalmazunk ez további vizsgálatokat tesz szükségessé, a beteg gyógyulását hátráltatva vagy azt elodázva, és az egyes módszerekre jellemző fizikai terhelést összességben növelve. Az újabb terápiás lehetőségek, pl laparoszkópiás műtéti technikák is megkövetelik speciális kérdések megválaszolását, mely szintén csak részletgazdag vizsgálati technikák alkalmazásásval lehetséges. A technikai követelményeken túl azonban legalább olyan fontosnak tartom a társszakmák szoros együttműködését, a megfelelő kommunikációt a diagnoszta és a klinikusok között, mert így számos hibalehetőség megszűnik, a munkamenet egyértelművé válik, a beteg felesleges terhelése elkerülhető. A diagnosztikus és terápiás munka egymástól nem választható el, a közös gondolkodás az együttmüködésre való hajlam alapvető kell hogy legyen azok számára akik betegellátást végeznek. A radiológiai vizsgálat egyben konzilium is mely pontos kérdésfeltevést és választ, valamint közös célünk a beteg mielőbbi gyógyulásának érdekében folytatott kellő párbeszédet és segítőkészséget követel meg a konziliumot kérőtől és adótól egyaránt.

---